• Стандартная терапия -- преднизолон в дозе 1 мг/кг массы тела внутрь в течение 2--4
нед. Возможно снижение дозы до 0,5 мг/кг в зависимости от возраста, состояния больного, сопутствующих заболеваний. Увеличение времени применения полной лечебной дозы недопустимо из-за развития осложнений. После купирования геморрагического синдрома и повышения количества тромбоцитов выше 50,0 × 109/л
необходимо начать постепенное снижение дозы препарата по схеме: 1 таблетка в 3 дня
(10 мг в неделю) при дозе выше 60 мг, по ½ таблетки в 3 дня (5 мг в неделю) при дозе от 60 до 40 мг/сут, по 1/4 таблетки в 3 дня (2,5 мг в неделю) при дозе от 40 до 20 мг/сут под контролем уровня тромбоцитов и степени геморрагического синдрома. При снижении количества тромбоцитов и появлении геморрагий обязателен возврат к предыдущей дозировке. При отсутствии эффекта от терапии преднизолоном необходима его полная отмена к концу 5-й недели от начала терапии [30--31].
Эффективность первого курса ГКС-терапии составляет 70--80%, однако ремиссия редко (20--30% больных) бывает стабильной и продолжительной. У большинства пролеченных через несколько недель или месяцев после прекращения лечения наступает рецидив. Уровень доказательности В.
• Метил-преднизолон (в таблетках по 4 мг), дексаметазон (в таблетках по 0,5 мг)
назначают в полном количественном соответствии таблеток при терапии преднизолоном. Например, 60 мг преднизолона (12 таблеток по 5 мг) соответствуют 48
мг метипреда (12 таблеткам по 4 мг). Могут использоваться препараты метилпреднизолона в таблетках с другой дозировкой -- 16, 32 и 64 мг. Принципы назначения (длительность терапии и медленная отмена) те же. Неконтролируемые исследования показали, что высокие дозы внутривенного метил-преднизолона по сравнению с преднизолоном вызывают более быстрое, но непродолжительное повышение количества тромбоцитов.
21
•Дексаметазон 40 мг/сут внутрь в течение 4 дней -- 4 цикла каждые 14 дней эффективны у 86% больных с сохранением ответа в течение 8 мес. Стойкий ответ достигается у 50% больных с впервые выявленной ИТП. Рандомизированных исследований не проводилось [28, 29]. В нескольких исследованиях было продемонстрировано, что эффективность такой терапии выше, чем стандартный преднизолон, однако это требует дальнейшего подтверждения.
•Поддерживающая терапия малыми дозами преднизолона по 10--15 мг/сут, затем через день длительностью 4--8 мес не сопровождается выраженным побочным действием и стабилизирует достигнутый лечебный эффект, не нарушая качества жизни и трудоспособности больных.
Эффективность ГКС ограничена дозозависимыми нежелательными явлениями:
снижение толерантности к глюкозе, угнетение функции надпочечников, синдром Иценко- -Кушинга, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит и эзофагит,
кровотечения и перфорация желудка и кишечника, метеоризм, артериальная гипертензия,
гиперкоагуляция, бессонница, икота, эйфория, возбуждение, тревога, депрессия, развитие вторичных бактериальных, грибковых и вирусных инфекций, повышение массы тела,
остеопороз, гипер/гипопигментация кожи, генерализованные и местные аллергические реакции [3, 4].
Относительными противопоказаниями для назначения ГКС являются: сахарный диабет, тяжелые формы артериальной гипертензии, аритмии, инфекционные заболевания,
психические расстройства. Лечение можно проводить на фоне назначения инсулина и гипотензивных препаратов.
Сопутствующая терапия при лечении ГКС:
• протекторы слизистой оболочки желудка с целью профилактики стероидассоциированных гастритов и язвенной болезни (антацидные препараты);
22
• препараты калия (аспаркам, панангин и другие по 1--2 таблетки 3 раза в день внутрь) с целью профилактики стероидассоциированной гипокалиемии.
2. ВВИГ -- высокие дозы нормального человеческого иммуноглобулина G эффективны в 80%, гемостатический эффект наступает на 1--2-й день, длительность ответа -- 1--4
недели [2, 5, 10, 25, 32, 34]. Уровень доказательности В.
Показания к ВВИГ при впервые диагностированной ИТП:
• ургентные ситуации (массивные кровотечения: маточные, желудочно-
кишечные, кровотечения при родах, угроза кровоизлияния в мозг,
органы зрения, неотложные хирургические вмешательства);
• противопоказания к лечению ГКС при инсулинзависимом диабете,
тяжелой гипертензии и т.д.;
• лечение и родоразрешение беременных женщин с ИТП.
Курсовая доза препарата составляет 2 г на 1 кг массы тела. Распределение дозы возможно на 2--5 в/в введений. Разовая доза на 2-дневный курс: 1 г на 1 кг массы тела, на
5-дневный -- 0,4 г на 1 кг массы тела. Препарат вводят в/в капельно: скорость введения 40- -60 капель в 1 мин. Применение ВВИГ возможно в условиях стационара одного дня.
Терапия 2-й линии [2, 5, 35]
При впервые диагностированной ИТП спленэктомию (из-за малого срока болезни)
проводят редко.
Показания к спленэктомии при впервые диагностированной ИТП:
•неэффективность ГКС терапии;
•потеря ответа или полного ответа после терапии 1-й линии (ГКС и ВВИГ);
•непереносимость ГКС и ВВИГ;
•необходимость получения быстрого эффекта в ургентных ситуациях при массивных кровотечениях (маточные, желудочно-кишечные, угроза кровоизлияния
23
в мозг) и при тяжелых некупируемых обострениях ИТП у беременных женщин в I--
II триместрах беременности.
Терапия персистирующей ИТП (длительность болезни от 3 до 12 мес)
Показаниями к назначению лечения при персистирующей ИТП являются:
•геморрагический синдром (основной определяющий фактор) и тромбоцитопения менее 30--50,0 × 109/л;
•тромбоцитопения менее 20,0 × 109/л без геморрагического синдрома.
При тромбоцитах более 30--50,0 × 109/л и отсутствии геморрагического синдрома показано динамическое наблюдение. Варианты терапии персистирующей формы ИТП суммированы на схеме 3.
Терапия персистирующей ИТП 1-й линии
Лечение 1 линии следует проводить по программам, рекомендованным для впервые диагностированной ИТП -- ГКС и ВВИГ. Уровень доказательности В.
Терапия персистирующей ИТП 2-й линии
К методам терапии 2-й линии относится спленэктомия и агонисты рецепторов тромбопоэтина.
1. Спленэктомия обеспечивает самый длительный безрецидидивный период [1, 5, 15,
25, 36-37]. Частота полных и частичных непосредственных постоперационных ответов на спленэктомию составляет 80--88%, долгосрочных (на протяжении 5 лет и более) -- 60--70%. Частота рецидивов за период от нескольких недель до 5 лет составляет 20--
33%; частота осложнений при лапароскопической операции -- 9,6% (выше у больных старше 65 лет); летальность -- 0,2--1%. Уровень доказательности В.
Показаниями к спленэктомии у больных с персистирующей ИТП являются:
• потеря ответа после терапии 1-й линии, требующая проведения лечения;
24
•неэффективность лечения ГКС и ВВИГ;
•выраженные побочные действия и противопоказания к ГКС и ВВИГ;
•необходимость получения быстрого эффекта в ургентных ситуациях при неэффективности ГКС и ВВИГ;
•недоступность ВВИГ.
Предоперационная подготовка больных
При отсутствии геморрагических проявлений выполнение лапароскопической операции возможно без предоперационной подготовки, направленной на увеличение количества тромбоцитов.
При тромбоцитопении менее 20,0 × 109/л, сопровождающейся геморрагическим синдромом рекомендуется:
• Пульс-терапия метил-преднизолоном в дозе 500--1000 мг в сутки в течение 3 дней
(в/в капельная инфузия в течение 1--2 ч);
•ВВИГ 1 г/кг массы тела (суточная доза) в течение 2 дней;
•сочетанное применение метил-преднизолона и ВВИГ.
Прогнозирование эффекта спленэктомии: четких прогностических критериев эффективности не существует. Лучший ответ на спленэктомию отмечается у молодых больных, лиц с хорошим эффектом на терапию 1-й линии и больных с минимальным количеством предшествовавших методов терапии. Спленэктомия эффективна у 85,5%
пациентов с одним курсом ранее проведенного лечения и у 60% при 2 курсах терапии и более. Радиологическая доказанность преимущественной секвестрации тромбоцитов в селезенке является гарантом эффективности операции [38, 39].
Преимуществами спленэктомии перед другими методами лечения:
• длительность ремиссий;
25