Материал: ненф х-би нн

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ146/172

материнського організму до Rh-антигену, як правило, потрапляє у кровоплин матері під час пологів або переривання вагітності (відшарування плаценти).

Слід пам’ятати, що попередня сенсибілізація матері може відбутися внаслідок переливання Rh-позитивної крові, розвитку важкої плацентарної недостатності, проведення амніоцентезу.

Під час наступної вагітності антирезус-антитіла, які належать до класу IgG, потрапляють через плаценту до плідної циркуляції, зв’язуються з відповідними рецепторами на поверхні еритроцитів плода і спричинюють їх руйнування у селезінці.

Гемоглобін, який вивільняється зі зруйнованих еритроцитів, є джерелом надмірної продукції непрямого білірубіну.

Найбільш інтенсивно процес переходу антитіл відбувається під час пологів.

Ізоімунізація за АВ0-системою розвивається в тому випадку, коли мама має групу 0(І), а плід – А (ІІ) або В (ІІІ).

Жінки першої групи крові 0(І) здатні продукувати антитіла (гемолізини), які належать до класу IgG і є специфічними до аглютиногенів А або В (звичайні аглютиніни і належать до імуноглобулінів класу М і не проходять через плаценту).

Уважається, що первинна перехресна сенсибілізація таких жінок може здійснюватись деякими інфекційними і харчовими антигенами.

Саме тому ГХН за наявності такої несумісності може розвинутись вже під час першої вагітності.

У патогенезі ГХН особливе місце належить накопиченню некон’югованого білірубіну, який може ушкоджувати, що і визначає важкість і небезпеку цього захворювання.

4.2.3.Класифікація ГХН передбачає визначення:

1)виду конфлікту (Rh, АВ0, інші антигенні системи);

2)клінічної форми (внутрішньоутробна смерть плода з мацерацією; набрякова, жовтянична, анемічна);

3)ступеня важкості (легка, середньої важкості, важка);

4)ускладнень (білірубінова енцефалопатія, геморагічний, ДВЗ, набряковий синдроми, поліорганна дисфункція, синдром згущення жовчі);

5)супутні стани, які підвищують токсичність білірубіну (недоношеність, асфіксія, сепсис, черепно-мозкова пологова травма тощо).

147

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ147/172

4.2.4.Набрякова форма

Єнайважчою, однак зустрічається рідко. Гемоліз відбувається внутрішньоутробно, перевантаження печінки білірубіном призводить до порушення її функції (різка гіпопротеїнемія).

Обов’язковим симптомом цієї форми хвороби є важка анемія (Hb

≤40 г/л, еритроцитів – 1,5-2 млн.), що зумовлює розвиток хронічної гіпоксії, ацидозу, ураження судин і серця з подальшим формуванням серцевої недостатності та розвитком набрякового синдрому як одного з її проявів.

Дитина народжується з термінальною анасаркою, різко збільшеними печінкою та селезінкою.

Типовими є ретикулоцитоз, еритробластоз, часто – тромбоцитопе-

нія.

Прогноз за наявності цієї форми захворювання несприятливий.

4.2.5.Анемічна форма

Трапляється у 10-15 % дітей з ГХН. Найбільш доброякісна клінічна форма, яка виявляється появою наприкінці першого тижня життя блідості шкіри і слизових оболонок, а також помірними симптомами інтоксикації.

Упериферичній крові – анемія, ретикулоцитоз, нормобластоз.

4.2.6.Жовтянична форма

Найпоширеніша

Може виявлятись жовте забарвлення навколоплідних вод, пуповини, сировидного мастила.

Основний клінічний симптом – жовтяниця, яка з’являється на ПЕРШУ добу життя.

Характерною її лабораторною ознакою є швидкі темпи зростання рівня НЕПРЯМОГО білірубіну в крові.

Спочатку стан немовляти може бути практично не порушеним, однак, по мірі зростання жовтяниці – погіршується, з’являються симптоми інтоксикації – млявість, адинамія, зригування, гіпорефлексія.

У периферичній крові – прогресивна анемія (Hb < 140 г/л), лейкоцитоз, ретикулоцитоз, нормобластоз.

Збільшення рівня непрямого білірубіну може виявлятись вже у крові з пуповини ( > 50 мкмоль/л) з подальшим інтенсивним погодинним приростом ( > 3,5 мкмоль/год).

148

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ148/172

За умов несвоєчасного або неадекватного лікування рівень непрямого білірубіну швидко досягає критичної цифри – 20 мг% (342 мкмоль/л), що може призвести до розвитку білірубінової енцефалопатії.

4.2.7. Найважливіші ускладнення

Гостра білірубінова енцефалопатія. Її розвитку сприяє підвищена проникливість гематоенцефалічного бар’єру, яка пов’язана з незрілістю, ацидозом, гіпоксією, гіперкапнією, введенням гіперосмолярних розчинів. Незв’язаний з альбуміном жиророзчинний непрямий білірубін потрапляє із крові у мозкову тканину і безпосередньо ушкоджує мозкові клітини, блокуючи тканинне дихання. Особливо страждають базальні ганглії, мозочок, подовгастий мозок, гіпоталамус. Доведений зв’язок з рівнем білірубіну. Критичною цифрою для доношених немовлят з ГХН, які не мають інших захворювань, уважається показник 342 мкмоль/л.

Симптоми енцефалопатії типово виявляються на 3-5 день життя.

Спочатку з’являються загальмованість, сонливість, млявість і пригнічення смоктального рефлексу (I стадія енцефалопатії)

Стадія пригнічення змінюється неспокоєм, гіперестезією, м’язовою гіпертонією, з’являється пронизливий мозковий крик, можливе підвищення температури (II стадія енцефалопатії).

На третій, незворотній стадії розвитку енцефалопатії у дитини з’являються опістотонус, судоми, апное, монотонний крик, втрата

фізіологічних рефлексів, глибокий ступор або кома.

Це ускладнення може бути причиною смерті або інвалідизації дитини (ядерна жовтяниця). В окремих випадках ядерна жовтяниця може виникати у дитини, яка не мала клінічних симптомів гострої енцефалопатії.

Синдром «загущення жовчі» – підвищення рівня прямого білірубіну в крові, а також поява інших симптомів механічної жовтяниці внаслідок гіперпродукції непрямого білірубіну і перевантаження печінки з розвитком холестазу.

Прогноз у випадку жовтяничної форми залежить від важкості перебігу, своєчасності й адекватності подання лікувальної допомоги.

Перебіг ГХН, зумовленої АВ0-конфліктом, сприятливіший; ускладнення практично не виникають.

4.2.8. Важкість перебігу ГХН визначають за такими ознаками:

149

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ149/172

1.Легкий перебіг – помірні клініко-лабораторні зміни: Hb > 140 г/л, непрямий білірубін у крові з пуповини < 60 мкмоль/л;

2.Про ГХН середньої важкості свідчать: жовтяниця в перші 5 год (Rh-несумісність) або 10 год життя (АВ0-конфлікт); Hb < 140 г/л, непрямий білірубін у крові з пуповини 60-80 мкмоль/л;

3.На важкий перебіг ГХН вказують важка рання анемія (Hb < 100 г/л), рівень непрямого білірубіну в крові з пуповини > 80 мкмоль/л; набряки, симптоми порушення функції інших внутрішніх органів.

4.2.9.Діагноз ГХН ставиться на підставі

1)наявних відповідних даних анамнезу;

2)особливостей клінічної картини;

3)результатів додаткового обстеження:

визначення групової і резус-належності матері, батька і дитини;

визначення титру материнських антитіл (непряма проба Кумбса; білкове/сольове середовище);

визначення оптичної щільності амніотичної рідини (титр антитіл >

1: 16; щільність > 0,15 ОД);

антенатальне ультразвукове дослідження (поза Будди, збільшення маси плаценти – набрякова форма);

повний загальний аналіз крові дитини (ретикулоцити, нормобласти, еритробласти);

визначення рівня білірубіну та його фракцій у крові з пуповини, а також в динаміці з розрахунком показника погодинного приросту білірубіну (ПППБ)

ПППБ = [B2(t2) – B1(t1)]/ [t2-t1],

де В2 – рівень білірубіну сироватки в момент часу (t2), а В1 – рівень білірубіну сироватки в момент часу (t1).

позитивна пряма проба Кумбса з кров’ю дитини (пуповинна кров).

4.2.10.Обов’язкові обстеження у дитини з ГХН:

1)визначення групи крові дитини та її резус-належності (якщо це не було визначено раніше)

2)визначення рівня загального білірубіну в сироватці крові

3)визначення погодинного приросту рівня білірубіну

150

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ150/172

4)визначення прямої проби Кумбса (якщо не відправлено на дослідження кров з пуповини)

5)загальний аналіз крові з підрахунком еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту, ретикулоцитів

4.2.11.Критерії діагнозу ГХН

Народження дитини з генералізованими набряками та анемією (гемоглобін <120 г/л та гематокрит < 40%)

Поява жовтяничного забарвлення шкіри дитини в 1 добу після народження («патологічна» [небезпечна] жовтяниця) і/або рання анемія (гемоглобін <135 г/л та гематокрит < 40%)

Позитивна пряма проба Кумбса і підвищена кількість ретикулоцитів (> 7-14 % на перший день відповідно у доношеної і недоношеної дитини; кожного наступного дня – на 1 % менше; норма – до 1 % на 7 день для доношеної дитини і на 14 день для недоношеної дитини)

4.2.12.Диференціальний діагноз

Особливе значення має для жовтяничної форми.

1.З’ясувати, «фізіологічна» чи «патологічна» жовтяниця ?

2.Який білірубін переважає ?

Таблиця 13

Алгоритм диференціальної діагностики неонатальних жовтяниць