Материал: Пропедевтика внутренних болезней, ключевые моменты., Ж.Д.Кобалав, В.С.Моисеев

3.14. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

Термин «гипертоническая болезнь», принятый в России, соответствует употребляемым в других странах понятиям «эссенциальная гипертония» или «артериальная гипертония». Под ГБ принято пони­ мать хронически протекающее заболевание, основ­ ным проявлением которого является синдром АГ, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено извест­ ными, во многих случаях в современных условиях устраняемыми причинами («вторичные АГ»).

Рекомендации по сбору анамнеза у больных с АГ выглядят следующим образом.

1. Установление длительности АГ и уровней повы­ шения АД.

2.Выявление вторичных форм АГ:

—семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек);

—анамнез почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребле­ ние анальгетиками (паренхиматозные забо­ левания почек);

—употребление различных лекарств или веществ: алкоголь, оральные противозача­ точные средства, носовые капли, стероид­ ные и н п в с , кокаин, эритропоэтин, циклоспорины;

—пароксизмальные эпизоды потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома);

—мышечная слабость, парестезии, судороги (гиперальдостеронизм).

3.Выявление ФР: семейный анамнез АГ или наличие у больного ССЗ, гиперлипидемия, СД, курение, ожирение, особенности питания, низ­ кая физическая активность, личностные особен­ ности пациента. Следует оценить возможности влияния на АД факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки.

4.Данные, свидетельствующие о поражении

органов-мишеней:

—головного мозга и глаза: головная боль, голо­ вокружения, нарушение зрения, транзиторные ишемические атаки, сенсорные и двига­ тельные расстройства;

—сердце: сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка;

—почки: жажда, полиурия, никтурия, гематурия; —периферические артерии: похолодание конечностей, перемежающаяся хромота.

5.Предшествующая антигипертензивная тера­ пия: антигипертензивные препараты, их эффек­ тивность и переносимость.

Физическое обследование пациента с АГ направ­ лено на выявление дополнител ьных ФР, признаков вторичного характера АГ и органных поражений. Проводится измерение роста и веса с вычислени­ ем ИМТ, измерение окружности талии.

Признаки вторичной АГ.

1.Симптомы болезни и синдрома Иценко— Кушинга.

2.Нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому).

3.Выявление при пальпации увеличенных почек (поликистоз почек, объемные образова­ ния).

4.Аускультация области живота: шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных арте­ рий (стеноз почечных артерий — вазоренальная АГ).

5.Аускультация области сердца и грудной клетки (коарктация аорты, заболевания аорты).

6.Ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженный уровень АД на бедренной артерии (коарктация аорты, неспеци­ фический аортоартериит).

Признаки поражения органов-мишеней.

1.Головной мозг: аускультация шумов над сон­ ными артериями, двигательные или сенсорные расстройства, деменция.

2.Сетчатка глаза: изменения глазного дна.

3.Сердце: усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, оценка проявлений сер­ дечной недостаточности (хрипы в легких, наличие периферических отеков, определение размеров печени).

4.Периферические артерии: отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи.

Факторы риска

1.Степень АГ

2.Возраст (мужчины старше 55 лет; женщины стар­ ше 65 лет)

3.Курение

4.Дислипидемии (общий ХС выше 6,5 ммоль/л или ХС-ЛНП выше 4,0 ммоль/л или ХС-ЛВП у мужчин ниже 1,0 ммоль/л, у женщин ниже 1,2 ммоль/л)

5.Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (мужчины моложе 55 лет; женщины

моложе 65 лет)

6.Абдоминальное ожирение: окружность талии у мужчин от 102 см и выше; у женщин от 88 см и выше

7.С-РБ больше 1 мг/дл

Ассоциированные клинические состояния:

1.Цереброваскулярная болезнь: ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака

2.Поражение периферических артерий:

—расслаивающая аневризма; —поражение артерий с клиническими проявле­

ниями

3.Тяжелая ретинопатия: —геморрагии; —экссудаты;

—отек соска зрительного нерва

4.Заболевания сердца: —инфаркт миокарда; —стенокардия; —коронарная реваскуляризация;

-Х С Н

5.Заболевания почек: —диабетическая нефропатия;

—ХПН (креатинин сыворотки у мужчин выше 133 мкмоль/л, у женщин выше 124 мкмоль/л);

—протеинурия выше 300 мг/сут

6.Сахарный диабет

Поражение органов-мишеней:

1. Сосуды:

—толщ ина комплекса интима-медиа сонной арте­ рии & 0,9 мм;

—УЗИ-признаки атеросклеротической бляш ки в магистральных сосудах

2. Сердце —гипертрофия левого желудочка: 2.1. ЭКГ:

—индекс Соколова—Лайона выше 35 мм; —Корнелльское произведение более 2440 мм в 1 мс 2.2. ЭХОКГ:

—индекс массы миокарда левого желудочка у муж­ чин & 125 г/м2, у женщ ин & 110 г/м2

3. Почки:

—незначительное повышение креатинина сыво­ ротки (у мужчин —115—133 мкмоль/л, у женщин

—107—124 мкмоль/л)

—микроальбуминурия: экскреция альбумина с мочой 30—300 мг/сут или отношение альбумин/ креатинин в моче у мужчин г 22 мг/г (2,5 мг/ ммоль), у женщ ин >31 мг/г (3,5 мг/ммоль)

Инфаркт головного мозга ^

КРИТЕРИИ СТРАТИФИКАЦИИ ПО РИСКУ РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Определение категории риска развития сердеч­ но-сосудистых осложнений. Уровень АД является важнейшим, но далеко не единственным факто­ ром, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и так­ тику лечения, поэтому большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, сте­ пень которого зависит от наличия или отсутствия сопутствующих ФР, поражения органов-мишеней

иассоциированных клинических состояний.

Взависимости от степени повышения АД, наличия ФР, поражения органов-мишеней и ассо­ циированных клинических состояний все боль­ ные с АГ могут быть отнесены к одной из четырех категорий риска. Такое разделение на группы риска имеет значение для выбора тактики веде­ ния больных с АГ.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Обязательные (рутинные) исследования выпол­ няются на первом этапе всем больным при выяв­ лении АГ. Если на данном этапе нет оснований подозревать вторичный характер АГ и имеющих­ ся данных достаточно для четкого определения группы риска пациента и соответственно такти­ ки лечения, то на этом обследование может быть закончено. К ним относятся:

—общеклинические анализы крови и мочи; —определение концентрации глюкозы, общего

ХС, ЛПВП, ТГ, креатинина1, мочевой кисло­ ты, калия в сыворотке крови натощак;

—ЭКГ в 12 отведениях.

Дополнительные исследования выполняются у лиц с низким и средним риском, если могут изме­ нить категорию риска и/или уровень целевого АД:

—ЭхоКГ;

—УЗИ сонных и бедренных артерий; —определение уровня постпрандиальной гли­

кемии при гликемии натощак 6,1 ммоль/л и более;

—опреление С-РБ; —количественная оценка протеинурии;

1—Исследование креатинина сыворотки дополняется расчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта—Голта (1976):

(140 возр. в годах) —масса тела

Ссг = --------------------------------------------------—1,85 для жен. 814 Scr

где Ссг —клиренс креатинина; Scr —креатинин сыворот­ ки, мкмоль/л.

—определение микроальбуминурии (обяза­ тельно при СД);

—исследование глазного дна.

Углубленное исследование выполняется по показаниям, проводится профильными специ­ алистами в тех случаях, когда требуется под­ твердить вторичный характер АГ и тщательно оценить состояние больных при осложненном течении АГ:

—при осложненной АГ оценивается функци­ ональное состояние мозгового кровотока, миокарда, почек;

—проводится выявление вторичных форм АГ: исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; исследование катехоламинов и их метаболитов в суточной моче; УЗИ почек и надпочечников, аортография; рентгеновс­ кая КТ (РКТ) или МРТ надпочечников и головного мозга.

Определение стадии ГБ: учитывает наличие и тяжесть поражения органов-мишеней и не учи­ тывает уровень АД и наличие других ФР. ГБ I стадии устанавливают при отсутствии признаков поражения органов-мишеней и ассоциированных состояний, ГБ II стадии —при наличии призна­ ков поражения органов-мишеней и отсутствии ассоциированных клинических состояний, ГБ III стадии —при наличии ассоциированных клини­ ческих состояний.

Уровень риска оцениваютпо шкале оценки сис­ тематического коронарного риска (англ. Systematic Coronary Risk Evaluation, SCORE). По системе

SCORE оценивается добавочный риск смертель­ ного сердечно-сосудистого события в ближайшие 10 лет. Низкому добавочному риску соответствует величина <4%, умеренному добавочному риску — 4—5%, высокому добавочному риску 5—8% и очень высокому добавочному риску —>8%.

Формулировка диагноза При формулировке диагноза указываются:

степень АГ, стадия ГБ и категория риска. Примеры диагностических заключений

1.Гипертоническая болезнь II стадии. АГ 3 сте­ пени. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 3 (высокий).

2.Гипертоническая болезнь I стадии. АГ 1 степени. Сахарный диабет, тип 2. Риск 4 (очень высокий).

Принципы лечения АГ Категория риска является определяющим

моментом при выборе тактики лечения. Основная цель лечения больных с АГ состоит в максималь­ ном снижении риска развития сердечно-сосу­ дистых осложнений и смерти от них. Главным

вдостижении этой цели имеет снижение повы­ шенного АД до целевых значений. Важное значение имеет также коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожире­ ние) и адекватное лечение сопутствующих забо­ леваний (СД и т.д.).

Целевым уровнем при лечении АГ считают АД менее 140/90 мм рт.ст. у всех пациентов. При хорошей переносимости полезно снижение АД до более низких значений. При сочетании АГ с СД и/или нарушением функции почек рекомендует­ ся снижение АД менее 130/80 мм рт.ст.

Немедикаментозное лечение АГ назначается всем больным независимо от степени АГ и назна­ чения медикаментозной терапии. Мероприятия по изменению образа жизни позволяют: сни­ зить АД, повысить эффективность антигипертензивной терапии, благоприятно повлиять на ФР. Изменение диеты подразумевает уменьше­ ние потребления животных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах;

При АГ III степени необходимо в течение нескольких дней убедиться в стойком повыше­ нии АД до высоких цифр, после чего немедленно начать антигипертензивную терапию.

Тактика медикаментозной терапии Возможны 2 стратегии стартовой терапии

АГ — монотерапии и комбинированной терапии. Для длительной антигипертензивной терапии необходимо использовать препараты длительно­ го действия, обеспечивающие 24-часовой кон­ троль АД при однократном приеме. Снижение повышенного АД до оптимального уровня важнее выбора препарата, которым осуществляется это снижение.

Доказана способность снижать заболеваемость ССЗ и смертность для тиазидных диуретиков,

(3 -адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II, антагонистов кальция (дигидропиридиновые и недигидропиридиновые). К препаратам, доказавшим способ­ ность снижать заболеваемость ССЗ и летальность, не относятся а-адреноблокаторы.

При выборе препарата следует учитывать нали­ чие у пациентов абсолютных противопоказаний для назначения того или иного класса препара­ тов, а также состояний, которые могут требовать назначения антигипертензивного препарата того или иного класса. Большинству пациентов без установленных показаний для других классов препаратов в качестве препарата первого выбора следует рекомендовать тиазидные диуретики в низкой дозе.

Абсолютному большинству больных для дости­ жения целевого АД требуется комбинированная антигипертензивная терапия. Эффективными и безопасными считаются следующие комбинации:

—диуретик + р-адреноблокатор;

—диуретик + ингибитор АПФ;

—диуретик + блокатор ATj-ангиотензиновых рецепторов;

—антагонист кальция дигидропиридинового ряда + р-адреноблокатор;

—антагонист кальция + ингибитор АПФ;

—антагонист кальция + диуретик; а-адре- ноблокатор + р-адреноблокатор.

При отсутствии эффективного снижения АД на фоне двухкомпонентной терапии возможно добавление третьего препарата (одним из трех препаратов должен быть диуретик) с обязатель­ ным последующим контролем эффективности и переносимости комбинированной терапии.