СОДЕРЖАНИЕ
ГЛАВА 1 СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПУЛЬСА НА ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ
ИЗМЕРЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА В ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ (В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА)
ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
ГЛАВА 5 ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА ПАЦИЕНТА
ГЛАВА 7 МЕТОДЫ ПРОСТЕЙШЕЙ ФИЗИОТЕРАПИИ. ГИРУДОТЕРАПИЯ
ПОСТАНОВКА ПИЯВОК (ГИРУДОТЕРАПИЯ)
ЗАКАПЫВАНИЕ В НОС СОСУДОСУЖИВАЮЩИХ КАПЕЛЬ
НАБОР ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА ИЗ АМПУЛЫ
ВЫПОЛНЕНИЕ ВНУТРИКОЖНОИ ИНЪЕКЦИИ
ВЫПОЛНЕНИЕ ВНУТРИМЫШЕЧНОЙ ИНЪЕКЦИИ
ВЫПОЛНЕНИЕ ВНУТРИВЕННОЙ ИНЪЕКЦИИ
ЗАПОЛНЕНИЕ ИНФУЗИОННОЙ СИСТЕМЫ
КЛИЗМА ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ПОСЛАБЛЯЮЩАЯ
ПОСТАНОВКА ГАЗООТВОДНОЙ ТРУБКИ
АДГЕЗИВНОГО (КЛЕЯЩЕГОСЯ) КАЛОПРИЕМНИКА
ГЛАВА 10 КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
ПОСТАНОВКА И ФИКСАЦИЯ ПОСТОЯННОГО КАТЕТЕРА
УЧАСТИЕ МЕДСЕСТРЫ В ПРОВЕДЕНИИ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ
ЗАБОР КРОВИ ИЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ВЕНЫ
ВЗЯТИЕ КРОВИ ИЗ ВЕНЫ В ВАКУУМНЫЕ КОНТЕЙНЕРЫ
СБОР МОКРОТЫ НА КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
СБОР МОКРОТЫ НА БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
ВЗЯТИЕ КАЛА ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ НА СКРЫТУЮ КРОВЬ
ВЗЯТИЕ КАЛА ДЛЯ ОБНАРУЖЕНИЯ ПРОСТЕЙШИХ
СБОР МОЧИ НА ОБЩИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
СБОР МОЧИ НА САХАР В СУТОЧНОМ КОЛИЧЕСТВЕ
ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К ФИБРОЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИИ
ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА ТОЛСТЫМ ЗОНДОМ
| 13. Аспирировать промывные воды: потянуть поршень шприца на себя. Отсоединить полный шприц от зонда и вытеснить содержимое в емкость для сбора промывных вод | Удаление содержимого желудка |
| 14. Ввести полученную первую порцию промывных вод обратно в желудок, получить содержимое и собрать для исследования, если необходимо (по назначению врача). Примечание: при подозрении на отравление прижигающими ядами этот этап исключается | Обеспечение лучшего перемешивания содержимого желудка и воды, а также получение материала для исследования |
| 15. Набрать в шприц новую порцию чистой воды и повторить введение и отсасывание содержимого. Оценивать каждую полученную порцию. Примечание: при наличии крови вызвать врача | Обеспечение эффективности процедуры |
| 16. Продолжать промывание до появления чистых промывных вод. Примечание: в зависимости от показаний требуется от 2 до 10 л воды | Важно удалить не только содержимое желудка, но и токсины, выделяемые слизистой оболочкой желудка |
| 17. Состав раствора для промывания определяется врачом | При уремии промывание проводится 2—4 % раствором натрия гидрокарбоната |
| 18. Следить, чтобы количество введенной жидкости соответствовало количеству промывных вод. Примечание: при внезапно развившейся рвоте после промывания возможна аспирация оставшейся жидкостью | Обеспечение безопасности пациента |
| III. Окончание процедуры 1. Отсоединить шприц Жане и извлечь из желудка зонд, пропуская его через салфетку | Предупреждение загрязнения одежды. Обеспечение инфекционной безопасности |
| 2. Погрузить использованные инструменты в емкость с дезинфицирующим раствором. Снять фартук и полотенце с груди пациента, погрузить их в емкость с дезинфектантом или в непромокаемую емкость. Промывные воды вылить в канализацию, дезинфицировать по показаниям. Снять перчатки. Вымыть и осушить руки | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 3. Спросить пациента о самочувствии, помочь пациенту умыться, занять удобное положение; следить за состоянием пациента | Обеспечение физического и психологического комфорта |
| 4. Сделать запись о проведении процедуры и реакции пациента. Оформить направление и отправить емкость с промывными водами в лабораторию (при необходимости) | Обеспечение преемственности сестринского ухода |
| | |
| 6. Встать справа от пациента. Предложить ему открыть рот. Положить слепой конец зонда на корень языка. Предложить пациенту сделать глотательное движение и на вдохе продвинуть зонд в пищевод | Перистальтические движения, возникающие в связи с актом глотания, способствуют продвижению зонда |
| 7. Попросить пациента обхватить зонд губами и делать глотательные движения по команде медсестры. Слюну вытирать салфеткой. Примечание: если пациент закашлялся, появился цианоз, немедленно извлечь зонд, дать пациенту время восстановить дыхание и повторить введение | Во время глотания надгортанник закрывает вход в трахею, одновременно открывая вход в пищевод. При каждом глотательном движении зонд будет продвигаться в желудок до нужной метки. Беспорядочные глотательные движения, возникающие вследствие позывов на рвоту, приводят к регургитации зонда |
| 8. Продолжать введение зонда до нужной отметки | Обеспечение попадания зонда в желудок |
| 9. Присоединить к зонду шприц | Обеспечение извлечения содержимого желудка |
| Внимание! Следующий ход процедуры проводится различными методами | |
| А. Метод Лепорского: а) в течение 5 мин извлекать содержимое желудка (1-я порция); б) ввести через зонд 200 мл подогретого до 38 °С энте- рального раздражителя (капустный отвар); в) извлечь через 10 мин 20 мл желудочного содержимого (2-я порция); г) извлечь через 15 мин весь остаток пробного завтрака (3-я порция); д) извлекать в течение 1 ч желудочное содержимое (4-я, 5-я, 6-я, 7-я порции), меняя емкости каждые 15 мин | Возможность получения различных фракций желудочного сока: тощаковой, стимулированной |
| Б. Метод Веретенова, Новикова, Мясоедова: а) извлечь желудочное содержимое натощак (1-я пор- ция); б) извлекать в течение 1 ч содержимое желудка, меняя емкости для сока каждые 15 мин (2-я, 3-я, 4-я, 5-я порции); в) ввести через зонд энтеральный раздражитель, подо- гретый до 38 °С; г) дальнейшее извлечение желудочного содержимого проводить по методу Лепорского (см. А, в, г, д) | Возможность получения различных фракций желудочного сока: тощако-вой, базальной, стимулированной |
| В. При исследовании с помощью парентерального раздражителя: а) определить массу тела пациента, измерить АД, выяс- нить, не было ли ранее аллергических реакций; б) набрать в шприц нужную дозу препарата и ввести его подкожно после извлечение 5-й порции (см. метод Веретенова, Новикова, Мясоедова); в) извлекать в течение часа желудочное содержимое, ме- няя емкости для сока через каждые 15 мин (6-я, 7-я, 8-я, 9-я порции) | Обеспечиваются более достоверные результаты определения секреции желудка, парентеральный раздражитель желудочной секреции вводится из расчета: гистамин — 0,01 мг на 10 кг массы тела; пентагастрин — 0,6 мкг на 1 кг массы тела пациента. Гистамин и пентагастрин вызывают падение АД, а в некоторых случаях — аллергические реакции |
| По окончании процедуры отсоединить шприц и извлечь зонд из желудка, обернув его салфеткой | Защита одежды от загрязнения |
| III. Окончание процедуры 1. Погрузить инструментарий в емкость с дезинфектантом | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 2. Снять перчатки. Помочь пациенту умыться и занять удобное положение | Обеспечение физиологического и психологического комфорта |
| 3. Вымыть руки | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 4. Оформить в лабораторию направление на промаркированные пробирки с желудочным соком. Указать Ф.И.О пациента, отделение, цель забора, дату. Отправить в лабораторию | Обеспечение условий для проведения исследования |
| 5. Сделать запись о проведении процедуры и реакции пациента. Подклеить полученные результаты исследования в документацию | Обеспечение преемственности сестринского ухода |
| ДУОДЕНАЛЬНОЕ ЗО | НДИРОВАНИЕ |
| (ФРАКЦИОННЫЙ | СПОСОБ) |
| Цель: лечебная и диагностическая. Показания: заболевания печени и желчевыводящих путей. Оснащение: стерильный дуоденальный зонд с металлической ол | ивой на конце, штатив с пробирками, |
| стимулятор для желчного пузыря (25—40 мл 33 % сульфата маг | ния, 0,1 % раствор атропина), шпиц для |
| аспирации, шприц Жане, грелка, валик, перчатки. Противопоказания: острый холецистит и обострение хроническ | ого, желудочное кровотечение, язвенная |
| болезнь желудка, сердечно-сосудистая недостаточность, расшир | ение вен пищевода, бронхиальная астма. |
| Этапы | Обоснование |
| Подготовка к процедуре 1.Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно уважительно представиться. Уточнить, как к нему вращаться. Объяснить суть и последовательность предстоящей процедуры. Пояснить, что при введении зонда возможны тошнота и позывы на рвоту, которые можно подавить, если глубоко дышать через рот. Получить согласие на проведение процедуры. | Психологическая подготовка пациента к процедуре. Мотивация пациента к сотрудничеству. Соблюдение права пациента на информацию |
| 2.Подготовить оснащение. Для определения местонахождения оливы на зонде имеются метки либо через каждые 10 см, либо 3 метки, первая из которых на расстоянии примерно 45 см соответствует входному отделу желудка, вторая на расстоянии 70 см — выводному отделу, третья на расстоянии 90 см — двенадцатиперстной кишке. | Необходимые требования для эффективного проведения процедуры |
| 3.Исключить шум, суету, присутствие других людей | Выполнение необходимого условия снижения психологического дискомфорта |
| П. Выполнение процедуры 1. Помочь пациенту занять необходимое для проведения процедуры положение: сидя на стуле, прислонившись к спинке и слегка наклонив голову вперед | Обеспечение свободного прохождения зонда |
| 2. Положить полотенце на грудь и шею пациента | Защита одежды от промокания и загрязнения |
| 3. Вымыть руки. Надеть перчатки | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 4. Извлечь зонд из холодильника | Пакет с зондом необходимо положит в холодильник за 1,5 ч до исследования с целью снижения рвотного рефлекса |
| 5. Взять зонд правой рукой на расстоянии 10—15 см от слепого конца, а левой рукой поддерживать его свободный конец | Подготовка к процедуре |
| 6. Встать справа от пациента. Предложить ему открыть рот. Положить оливу на корень языка, а затем попросить пациента проглотить ее. Примечание: медсестра только придерживает зонд, насильственное введение запрещено | Продвижение зонда должно осуществляться за счет тяжести оливы, глота тельных движений пациента и перистальтики |
| 7. Предложить пациенту делать глотательные движения, обеспечивающие продвижение зонда, по команде медсестры, а слюну вытирать салфеткой. Примечание: если пациент закашлялся, появился цианоз, немедленно извлечь зонд, дать пациенту время восстановить дыхание и продолжить процедуру | Во время глотания надгортанник закрывает вход в трахею, одновременно открывая вход в пищевод. При каждом глотательном движении зонд будет продвигаться в желудок до нужно метки. При этом исключается сворачивание зонда |
| 8. Продолжать введение зонда до нужной отметки (4-й или 5-й) | Обеспечение попадания зонда в желудок |
| 9. Проверить местонахождение зонда: подсоединить шприц к зонду и потянуть на себя поршень. Если жидкость в шприц не поступает, необходимо подтянуть зонд на себя и предложить заглатывать его вновь | Поступление мутноватой жидкость желтого цвета в шприц свидетельствует: зонд находится в желудке. Отсутствие жидкости в шприце означает что зонд «свернулся» в пищеводе. По падание зонда в желудок — необходимое условие продолжения процедуры |
| 10. Отсосать желудочное содержимое с помощью шприца. Уложить пациента на правый бок, подложить под таз валик или свернутое одеяло, под правое подреберье — теплую грелку. Попросить больного продолжать заглатывать зонд до 7—8-й метки. Продолжительность заглатывания — от 40 мин до 1 ч | Облегчение продвижения зонда к привратнику, а затем — в двенадцати перстную кишку. Попытка более бы строго заглатывания зонда приводи к тому, что он часто сворачивается желудке и в конечном счете удлиняет исследование |
| 11 .Опустить конец зонда в пробирку, когда олива окажется в двенадцатиперстной кишке (у резцов — 9-я метка). Примечание: штатив с пробирками устанавливается ниже кушетки | Расстояние от передних резцов д большого дуоденального сосочка |
| | |