II стадия носит название ядерной желтухи и проявляется на 3-4 день жизниопистотонусом, ригидностью мышц затылка, судорогами, сопровождающимися апноэ исердечными аритмиями, «мозговым» криком, выбуханием большого родничка,появлением симптома «заходящего солнца», вертикальным нистагмом. Чаще в эту стадиюребенок погибает.III стадия. В дальнейшем состояние выживших детей улучшается (период мнимогоблагополучия).IV стадия. Повторное ухудшение состояния наступает через несколько недель, когданачинают формироваться тяжелые и необратимые изменения со стороны нервнойсистемы.Для анемической формы характерны: относительно легкое течение заболевания,бледность кожных покровов, снижение уровня гемоглобина и эритроцитов до 2 мес.жизни (максимально на 2-3-й неделе жизни), вялость, адинамия, тахикардия,гепатоспленомегалия.Диагностика. Ранняя диагностика ГБН по резус-фактору во время беременности можетосуществляться на основании наличия в сыворотке крови матери антирезус-антител.Прогностически неблагоприятным считается появление в крови беременной анти-Dантител класса G (неполных резус-антител) и рост их титра в динамике выше 1:8 – 1:16,«скачущие» титры. При этом необходимо углубленное изучение функциональногосостояния плода с использованием ультразвуковых методов (утолщение плаценты,многоводие, увеличение размеров живота у ребенка) и амниоцентеза (определение воколоплодной жидкости уровня билирубина, общего белка, глюкозы и др.).ГБН может быть установлена на основании клинических и лабораторных данных какпри рождении (исследование в пуповинной крови уровней гемоглобина и билирубина,выявление положительной пробы Кумбса или групповых иммунных антител, повышениев крови молодых форм эритроцитов – эритробласты, нормобласты, высокогоретикулоцитоза), так и в первые часы жизниЛечение. Задачи лечениялечение гипербилирубинемии, коррекция анемии и посиндромная терапия, направленная на восстановление функций различных органов и систем. В роддоме новорожденных для лечения переводят в палату интенсивной терапии. Немедикаментозное лечение. Основным методом лечения гипербилирубинемии при ГБН является фототерапия. Под воздействием света в коже токсичные формы билирубина превращаются в менее токсичные Наиболее часто в качестве источника света используют люминесцентные лампы синего света. Для домашнего лечения могут быть использованы «фотоодеяла». В последнем случае свет к коже ребенка передается от мощных галогеновых ламп при помощи световодов.
Операция заменного переливания крови (ОЗПК) показана при отечной форме ГБН ипри неэффективности фототерапии для лечения желтушной формы. Медикаментозная терапия. Для предотвращения и остановки гемолиза используют стандартный иммуноглобулин для внутривенного введения в первые 2 часа жизни или позже, но сразу при постановке диагноза ГБН. При тяжелой анемии, обусловленной ГБН (уровень Hb венозной крови менее 120 г/л) проводят раннее заменное переливание крови. При развитии поздней анемии используют эпоэтин альфа (с учетом уровня ретикулоцитов), который вводят 3 раза в неделю. При дефиците железа на фоне эпоэтина подключают препараты железа 2 мг/кг внутрь.Главной профилактикой гемолитической болезни новорожденных является введение антирезусного иммуноглобулина на 28 неделе беременности и после родов (уже для последующей беременности). Именно иммуноглобулин блокирует выработку антител в организме матери.42. Пневмонии новорожденных. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика.ПНЕВМОНИИ НОВОРОЖДЕННЫХ (ПН) – острое инфекционное заболевание,вызванное микроорганизмами различной, преимущественно бактериальной этиологии,характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличиемвнутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном или инструментальномисследовании, и различной степени выраженности симптомами системного воспаления.У новорожденных, находящихся на ИВЛ,заболеваемость нозокомеальной пневмонией может достигать 40%.Этиология и патогенез. Развитию ПН способствует большое количествонеблагоприятных факторов, действующих на организм плода в анте-, интра- ипостнатальном периодах. ПН может быть как первичным заболеванием, так и одним изочагов сепсиса или генерализованной вирусной инфекции.Непосредственными этиологическими агентами ПН являются различные бактерии,вирусы, пневмоцисты, грибы и микоплазмы. В последнее десятилетие в структуре этиологии врожденных пневмоний у новорожденныхвозросла роль стафилококков, при ИВЛ-ассоциированных пневмониях по-прежнемувысок удельный вес грамотрицательных бактерий – кишечной палочки, клебсиелл,синегнойной палочки и др. Отмечаются спорадические случаи хламидийной имикоплазменной ПН. В некоторых случаях ПН имеет смешанную этиологию.Возбудитель может попадать в организм
новорожденного трансплацентарно или при
аспирации околоплодных вод, но наиболее частым является воздушно-капельный путь
инфицирования.
По времени возникновения выделяют врожденные (проявившиеся в первые 72 часа
после рождения) и постнатальные ПН.
Классификация
- по времени возникновения: врожденная (внутриутробная, которая проявилась в первые
72 часа жизни) и постнатальная (ранняя и поздняя неонатальная);
- по этиологии: вирусная, бактериальная, паразитарная, грибковая, смешанная;
- по распространенности процесса: очаговая, сегментарная, долевая, односторонняя,
двусторонняя.
-по течению: острая (до 6 недель), подострая (1,5-3 мес.), затяжная (более 3 месяцев).
-вентиляционная – развивается у пациентов на ИВЛ: ранняя – в первые 5 суток и
поздняя – после 5 суток ИВЛ;
Клиника. При врожденной ПН с первых часов жизни отмечаются признаки
дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Отмечаются склонность к
гипотермии, бледность и мраморность кожных покровов, нарушение моторной функции
желудочно-кишечного тракта (нередко клиника динамической кишечной
непроходимости), гепатолиенальный синдром. Аускультативно над легкими: в первые
часы жизни дыхание ослаблено, в последующие часы выслушиваются мелкокалиберные
влажные хрипы, локализация и распространенность которых зависит от зрелости легких и
характера ПН. При постнатальной ПН в начале заболевания выявляются общие
нарушения состояния ребенка (бледность, отказ от груди или снижение толерантности к
энтеральному питанию, склонность к гипертермии, дыхательная недостаточность). Через
1-3 суток обнаруживаются физикальные изменения в легких, аналогичные тем, которые
характерны для врожденной ПН. У доношенных новорожденных заболевание, как
правило, развивается более остро, чем у недоношенных детей.
Ранними симптомами ПН являются одышка (изменение частоты, глубины и ритма
дыхания), раздувание крыльев носа. Снижение глубины дыхания приводит к уменьшению
альвеолярной вентиляции, что ведет к респираторной кислородной недостаточности,
накоплению недоокисленных продуктов и развитию ацидоза. Нарушение гомеостаза и
кислотно-основного состояния при ПН у недоношенных детей значительно утяжеляет
течение основного заболевания. Чаще всего встречается мелкоочаговая ПН, значительно
реже – интерстициальная.Схема лечения: обязательное лечение: терапия дыхательных расстройств,целенаправленная антибактериальная и иммунозаместительная терапия, режим, диета.Вспомогательное лечение: поддерживающая и посиндромная терапия.Показания для госпитализации: все новорожденные с ПН или подозрением на неедолжны быть госпитализированы.Режим. Недоношенные и новорожденные в тяжелом состоянии нуждаются втемпературной поддержке (кувез, ОРС).Диета. Характер питания (энтеральное, частично парентеральное, полноепарентеральное, минимальное трофическое, зондовое) Оксигенотерапия – ингаляция увлажненной, подогретой (до 34 0С) воздушно-кислородной смеси (40-50%) под контролем сатурации O2 в крови. При прогрессированииДН показан перевод ребенка на ИВЛ.Антибактериальная терапия – основа лечения ПН. До получения результатовмикробиологического исследования крови и эндотрахеального аспирата эмпирическаяантибактериальная терапия в первые 3 суток проводится комбинацией беталактамов иаминогликозидов III поколения.Иммунокорригирующая терапия: иммуноглобулин, специфические(антистафилококковый), иммуноглобулины. При грамотрицательных возбудителях ПНпоказано введение пентаглобина.Профилактика ПН заключается в своевременном выявлении и леченииинфекционных заболеваний у матери во время беременности.Успех в предотвращении нозокомеальной ПН зависит от строгого соблюдениясанитарно-эпидемиологического режима, использования одноразового расходногоматериала, оптимизации работы среднего медперсонала и сокращения случаевнеобоснованного эмпирического назначения антибиотиков.43. Локальные формы гнойно-септических заболеваний у новорожденных детей. Этиология, клинические проявления, лечение, профилактика.Везикулопустулез (стафилококковый перипорит) Причины заболевания: повышенная потливость, перегревание, иммунная недостаточность у детей, вскармливаемых искусственно. Симптомы болезни: на теле ребенка обнаруживаются гнойнички размером с горошину (спина, грудь, живот, ягодицы, складки и т.д.); небольшое повышение температуры тела; осложнения в виде пиелонефрита, бронхопневмонии и т.д. Для везикулопустулеза характерно появление пузырьков, наполненных прозрачным, а затем мутным содержимым, величиной от булавочной головки до
горошины с нерезко выраженным воспалительным венчиком. Наиболее типичнойлокализацией высыпаний является волосистая часть головы, складки туловища иконечностей. Элементы сыпи могут быть единичными, но чаще отмечается их большоеколичество. У ослабленных детей элементы сыпи могут захватывать обширные участки,иметь склонность к слиянию и образованию глубоких поражений; симптомыинтоксикации проявляются не во всех случаях. Через 2-3 дня на месте вскрывшихсяпузырьков образуются мелкие эрозии, покрывающиеся корочками, после отпадениякоторых на коже не остается ни рубцом, ни пигментации. Течение при неосложнённыхформах везикулопустулеза благоприятное. В некоторых случаях заболевание имеетрецидивирующее течение.Локализовать и остановить процесс можно следующими способами: обработка гнойничков бактерицидными антисептическими средствами (марганцовка, фурацилин, риванол); пасты на ранки (с 1% линкомицином, эритромицином); нанесение мазей трептоцида, линкомицина, эпмтромицина и т.д.Эпидемическая пузырчатка золотистый стафилококк. Одним из таких заболеваний является эпидемическая пузырчатка. Это гнойное поражение часто выявляется у детей, родители которых имеют очаги хронической инфекции, или у младенцев с недостаточным иммунным резервом. Признаки заболевания: серозно-гнойные корки; эрозии на месте пузырей; сыпь; гнойники или другие кожные поражения; высыпания чаще всего размещены на туловище, конечностях, в складках кожи; иногда у детей повышенная температура и диарея; анализ крови показывает реактивные изменения. Характерным проявлением ПН считают появление поверхностных «вялых»пузырей (фликтен), диаметром 0,5-1 см, легко вскрывающихся с излитием мутногосодержимого. На месте бывших пузырей остаются эрозии, окруженные остаткамипокрышек пузырей, корок не бывает. После эпителизации эрозий и рубцов не образуется,но остаются пигментные пятна, исчезающие через 10-15 и более дней. Период высыпанийдлится от нескольких дней до 2-3-х недель. Симптом Никольского отрицателен.Локализация сыпи – живот, конечности, спина, кожные складки; ладони и подошвыпоражаются редко. У младенцев выявляют нарушение общего состояния, лихорадку (до