частымиосложнениямивнебольничнойпневмонииявляютсяплеврит(синпневмоническийиметапневмонический)идеструкциялегочнойткани(приводящаякразвитиюнекротизирующейпневмонииилиабсцессалегкого)Клиническаякартинапневмонии. Симптомыпневмониичастонеспецифичныизависятотвозрастабольногоиинфекционногоагента.Пневмония—остроезаболевание,обычнопротекаетсповышениемтемпературытелавыше38,0°С,скашлем.Мета-анализисследованийдиагностической ценности клинических симптомов пневмонии, опубликованный в 2015году, показал, что наиболее значимыми являются тахипноэ с частотой дыхания более 50 вминуту,кряхтящее/стонущеедыхание,втяжениеуступчивыхместгруднойклеткиираздуваниекрыльевносапридыхании
[28].Раннимииважнымиклиническимипризнаками пневмонии являются симптомы дыхательной недостаточности (Таблица 4),гипоксемия, гиперкапния. Однако одышка и тахипноэ встречаются лишь у 50—70% детей,ихотсутствиенеисключаетпневмонии[29].Лихорадкаикашельнеобязательноговорятв пользу пневмонии, но отсутствие лихорадки обычно исключает пневмонию у ребенкастарше6 месяцев.Критерии дыхательной недостаточности у детей (ВОЗ, 2015)Тахипноэ, частота дыханий в минуту:- Дети 0—2 мес > 60- Дети 2—12 мес > 50- Дети 1—5 лет > 40- Дети старше 5 лет > 20Одышка, затрудненное дыханиеВтяжения уступчивых мест грудной клетки при дыханииКряхтящее/стонущее дыханиеРаздувание крыльев носа при дыханииАпноэНарушение сознанияПоказатели пульсоксиметрии < 90% при дыхании комнатным воздухомОценка насыщения крови кислородом при помощи пульсоксиметрии должна проводиться всем детям с респираторными симптомами. Акроцианоз обычно имеет место в тяжелых случаях. Центральный цианоз оценивается по окраске слизистых ротовой полости, его наличие свидетельствует о тяжелом нарушении газообмена. Боль в грудной клетке возникает при воспалении плевры. Нередко плевральные боли иррадиируют, и пациенты жалуются на боль в животе.К физикальным признакам пневмонии относят притупление перкуторного звука над пораженным участком легкого, асимметричное проведение дыхания с его ослаблением в области очага пневмонии, наличие крепитации или мелкопузырчатых хрипов в этой же области. Выраженность лихорадки не является значимым предиктором пневмонии у детей, то есть у ребенка с лихорадкой 39—39,5 °С может быть вирусная инфекция или пневмония, и высота лихорадки сама по себе не позволяет дифференцировать причину. Длительность лихорадки также не является критерием диагноза пневмонии у детей.
Для типичных пневмоний (прежде всего, пневмококковых) во всех возрастных группах характерны скудные физикальные признаки, они нередко текут как «немые».Высокая температура, особенно в сочетании с выраженной интоксикацией, отказом от еды, должна быть показанием для рентгенографии легких при диагностическом поиске.30>
-
Рекомендуется провести стандартный общий осмотр ребенка, при этом необходимо:
-
оценить признаки интоксикации (вялость, отказ от еды и, особенно, от питья)
-
оценить характер кашля
-
провести визуальное исследование верхних дыхательных путей
-
оценить признаки дыхательной недостаточности (участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и западение уступчивых мест грудной клетки при дыхании
—этораздуваниекрыльевносапридыхании,втяженияподреберныхобластей,межреберных промежутков, яремной ямкипридыхании)
-
измерить частоту дыхания (ЧД), частоту сердечных сокращений (ЧСС) в течение не менее 1 минуты
-
провести перкуторное исследование легких
-
провести аускультацию легких, обращая внимание на симметричность аускультативных изменений.
- Всемдетямсподозрениемнапневмониюрекомендуетсяпровестиобщий(клинический)анализкровиразвернутый,исследованиеуровняС-реактивногобелка(СРБ).
При типичной внебольничной пневмонии изменения в общем (клиническом) анализекрови(общем(клиническом)анализекровиразвернутом),какправило,представленылейкоцитоз,уровень СРБ более30—50 мг/л.- Угоспитализированныхпациентовстяжелымтечениемпневмониидляоценкиэффективноститерапиирекомендуетсяпровести исследованиепрокальцитонина.- Ребенку с тяжелым течением внебольничной пневмонии рекомендуется провести
микробиологическое(культуральное)исследованиекровинастерильностьсопределениемчувствительностивозбудителякантибиотикамидругимлекарственнымпрепаратам(заборкровидолженбытьосуществлендоначалаантибактериальной терапии). Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты (на аэробные ифакультативно-анаэробныемикроорганизмы)сопределениемчувствительностивозбудителякантибиотикамидругимлекарственнымпрепаратамрекомендуется проводитьу госпитализированныхдетей с подозрением на пневмонию/установленнымдиагнозомпневмония,которыеспособнывыполнитьинструкциипосборумокроты:утром,доприёмапищиипослетщательнойчисткизубовиполосканияполостиртакипячёной водой необходимо собрать мокроту, отделяющуюся после глубокого кашля (неприотхаркивания)вспециальныйпластиковый контейнер.- Рекомендуетсяисследованиенавирусыприналичииклиническихианамнестических данных в пользу гриппа и других респираторных вирусных инфекцийдетямсподозрениемнапневмониюсцельюподтверждения/исключениявируснойэтиологиипневмонии.- Пульсоксиметриюрекомендованопроводитьвсемдетямсреспираторнымисимптомамииподозрениемнапневмониюсцельюкомплекснойоценкисостоянияиопределенияпоказанийк госпитализации- Рентгенографиюгруднойклетки(рентгенографиюлегких,илирентгенографиюлегких цифровая3) рекомендуется назначатьс целью диагностики пневмонии и/или ееосложнений вследующихслучаях:- Еслиимеютсяпризнакидыхательной