Патоегенз ЖДА:
-
прелатентный дефицит железа: хар-ся снижением тканевых запасов железа, уровень транспортного железа и Нб остается в норме, хар-но снижение сывороточного феритина, не имеет клиники,
-
латентный дефицит железа: снижение тканевых запасов железа и транспортного фонда железа, лабораторно снижен уровень сыворточного феритина, сссыв-го железа, снижен коэф насыщения трансферином, но повышена общая связыв0ся способность сыворотки, уровень Нб в норме, однако сидеропения приводит к трофич нарушениям ребенка
-
ЖДА: нарушается синтез Нб и страдает эритропоэиз => гипохромная анемия, снижение Эр достигает когда запасы снижаются в орг-ме. Дефицит железа и его ферментов приводит к сидеропенич синдрому и => гемическая гипоксия.
Клиника: завсисти от стадии и дефицита железа и продолжит его существования. Синдромы:
-
Сидеропенический: эпителиальные изменения (схость кожи, изменение ногтей, волос, слизистых, ломкость, уплощение и поперечная исчерченность, ломкость волос, стоматит, глоссит, аторфия слизстой ротово полости), извращение вкуса и обоняние, нарушении ф-ии ЖКТ (затрудненное глотание, нет аппетита, рвота, срыгивание, вздутие живота, поносы, запоры), мышечная гипотония, в .т.ч. мышц мочевого пузыря (частые позывы на мочеиспуск, недержание), нарушение со стороны ЦНС (торомож развития, настроения, когнетивной ф-ии), повышенная восприимчивость к респираторным и кишечным инф-ям.
-
Анемический- связан с недостаточным обеспечением тканей О2: бледность кожи, слабость, сонливость, сниженеи эмоц тонуса и настроения, головокружения и головные боли, анемическое сердце (тахикардия, гипотония, приглушенность тонов сердца, функ систолич шум над верхушкой сердца и шу волчка над сосудами, снижение Р и инверсия Т), обмороки, м\б кома.
ЖДА- гипохромная регенраторная микроцитарная анемия.
Д: б\х:
-
Никий уровень сывортоочного железа <30 нг\мл
-
Снижение содержния сывороточного железа < 14 мкмоль\л
-
Повышение уровня ОЖСС > 63 мкмоль\л
-
Снижение НТЖ (насыщение трансферина железом) < 17%
Лечение ЖДА;Днти с анемие 1-2 степени амбулатор, 3 степени в стационаре.Принципы:
-
этиотропная терапия- устранение причин сидеропении
-
диета режим. Детям грудного и раннего возраста: ограничить прием молока и кефира, первый прикорм вводится в виде каши промышленного производства обогощенными железом (гречневая, геркулесовая, овощных блюд содержащх железо), мясной фарш с 5.5. месс. , в рацион должны входить фруктово-ягодные соки, пюре тертые яблоки.
-
патогенетич терапия (ферротерапия): препаратами для внутреннего приема, не должна прекращаться после нормалзации Нб, гемотрансфузии должны проводиться только по жизненным показаниям.
В лечении 2 группы препаратов:
-
солевые препараты 2-х волентного железа (гемофер, тотема, сорбифер)
-
не солевые содерж 3-х валентное железо: содерж гидроксид полимальтозный комплекс (феррум лек, мальтофер фол, мальтофер)- не дают побочных эффектов, препараты выбора.
У детей до 5 лет предпочтитеьно в виде сиропов, \ растворов внутрь.Лечение в два этапа:
-
базисный курс- до нормализации Нб. Суточная доза: солевые препараты.
-
профилактический курс- до ликвидации сидеропении (нормализация СФ и СЖ). Доза: 1\2 от лечебной. Длительность от тсепени: легкой- 1-1.5 мес; ср- 1.5-2 мес; тяж- 2.5-3 мес.
Показания для назначения парентеральных препаратов:
-
непереносимость
-
нарушенное кишечное всасывание
-
восп и язв заболевания ЖКТ
-
необх быстрого насыщения орг-мажелезом.
Для парентерального введения прапараты: мальтофер, феррум лак в\м, венофер в\в.51. Внебольничная пневмония у детей. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение, профилактика. Неотложная помощь при острой дыхательной недостаточности. Классификация такая же огромная как у взрослых
Этиология пневмонии у детей 6 месяцев – 5 лет: Типичные пневмонии:Streptococcus pneumoniae (70-88%)H. influenzae типа b (до 10%)Стафилококки редко
Атипичные пневмонии:М. рneumoniae (15%);C. рneumoniae (3-7%).Вирусные пневмонии, Вирусно-бактериальные.Часто: РС-вирус, вирус гриппа, парагриппа, рино-, аденовирусы.
Этиология пневмонии у детей старше 5 лет:
Типичные пневмонии:•Streptococcus pneumoniae (35-40%);•Редко: H. influenzae, Str.pyogenes, S.aureus, К. Рnеumоniае, Р. Аеruginosa (при МВ)
Атипичные пневмонии:М. Pneumoniae (23-44%);C. рneumoniae (15-30%).
Патогенез1.
Аспирация секрета ротоглотки (пневмококк, гемоф.палочка, Гр-бактерии)
2.Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы (микоплазмы, хламидии,легионеллы)
3.Гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (имеет место при септических и внутриутробных пневмониях);
4.Лимфогенное- непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных участков.
КлиникаСиндром интоксикацииПовышение температуры тела более 38 градусов более 3-5 днейГоловная больНарушение снаСнижение или отсутствие аппетитаВялость, негативизм
ТахикардияВозможны диспепсия, реактивное увеличение печени;Дыхательная недостаточность (I, II, III)•Одышка смешанная с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (напряжение, раздувание крыльев носа; напряжение грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, втяжение податливых мест грудной клетки: надключичных ямок, надчревной области)•Цианоз носогубного треугольника или общий цианоз, усиливающийся при физической нагрузке (беспокойстве, плаче, кормлении, движении ребенка)•Бледность кожных покровов с серым, цианотичным колоритом или мраморность•Кашель: вначале сухой, затем влажный, нередко болезненный, может быть приступообразный•При перкуссии: укорочение или притупление перкуторного звука над областью поражения•При аускультации:над очагом воспаления выслушивается ослабление дыхания, крепитация; может выслушиваться жесткое, бронхиальное дыханиеЛабораторно-инструментальные методы•Общий анализ крови: в типичных случаях нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.•Р-графия ОГК: очаговые инфильтративные изменения, усиление бронхососудистого рисунка.•Мультиспиральная компьютерная томография легких (МСКТ): проводится в сложных клинических случаях для дифференциальной диагностики пневмонии; на снимках определяются очаговые инфильтративные изменения.•При тяжелых пневмониях – снижение сатурации при пульсоксиметрии, изменения КОС крови, диспротеинемия.Бактериальное исследование мокроты•По показаниям:–смывы из носоглотки на вирусы-серологическая диагностика (выявление IgM и G при пневмонии атипичной этиологии)-ПЦР материала внутренних сред (обнаружение АГ или самого возбудителя)-посев плеврального экссудатаЛечение. Постельный режим, симптоматичПрепаратами 1 выбора при внебольничной инфекции - пенициллины широкого спектра (амоксициллин - Флемоксин Солютаб, амоксициллин/клавулановая кислота - Флемоклав Солютаб и др.)•В качестве альтернативы – цефалосп. 2-3 поколения (есть и пероральные формы):-Цефуроксим аксетил (зиннат,зинацеф), Цеклор (цефаклор)-Цефиксим (супракс), Цефтибутен (цедекс),при атипичн.флоре – макролиды (сумамед, вильпрафен и др.)При неосложненных формах, небольших очагах, без выраженной ДН, в амбулаторных условиях предпочтительна монотерапия пероральным АБ.
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ВВЕДЕНИЯ При прав.выборе АБ и быстром эффекте – 7 дней (5-10 дней).При необходимости возможно до 14 дней.
Неотложная помощь при острой дыхательной недостаточностиДогоспитальный этап: 1. Ликвидация обструкции дыхательный путей: 9 разгибание головы - подложить одну руку под заднюю поверхность шеи, а другой удерживать лоб, выдвижение нижней челюсти для большего освобождения входа в гортань, вдувание воздуха в рот или нос, расширение грудной клетки свидетельствует о проходимости дыхательных путей 2. Удаление инородных материалов. 3. Туалет дыхательный путей, ИВЛ. Госпитальный этап: 1. Введение ротовых и носовых воздуховодов – для поддержание проходимости на уровне глотки, что препятствует западению языка. 2. Крикоконикотомия – метод срочного восстановления проходимости дыхательный путей на уровне гортани и выше, когда выполнить интубацию трахеи невозможно. 3. Трахеостомия – крайняя мера для обеспечения проходимости дыхательных путей. 4. Удаление инородных тел. 5. Интубация трахеи, ИВЛ, туалет дыхательный путей. 6. Противовоспалительная, противоотечная, спазмолитическая терапия. 7. Оксигенотерапия.
Профилактика•Предупреждение ОРВИ и, особенно, гриппа, на фоне которых развивается большинство пневмоний (вакцинация + неспецифическая профилактика).•Вакцинация против инфекций, вызванных гемофильной палочкой и пневмококком (хибвакцина, пневмо-23, превенар)•Обязательная вакцинация предусмотрена в отношении туберкулёза, коклюша, кори, которые являются нередкой причиной развития пневмонии
51. Внебольничная пневмония у детей. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение, профилактика. Неотложная помощь при острой дыхательной недостаточности.Внебольничная пневмония — острое инфекционное заболевание легких различной, преимущественно бактериальной, этиологии, развившееся вне стационара или в первые 48—72 часа пребывания ребенка в стационаре, сопровождаемое лихорадкой и симптомами поражения нижних дыхательных путей (одышка, кашель, физикальные данные), при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме.Таблица1.Этиологиябактериальныхпневмонийвзависимостиот возрастадетей
Этиология пневмонии
|
Возраст больных
|
0—1 мес
|
1—3 мес
|
3 мес — 5 лет
|
5—18 лет
|
Streptococcuspneumoniae
|
+
|
+++
|
++++
|
+++
|
Haemophilusinfluenzae
|
+
|
+
|
+
|
±
|
Streptococcuspyogenes
|
-
|
+
|
+
|
+
|
Staphylococcusaureus
|
++
|
++
|
+
|
+
|
Streptococcusagalacticae
|
+++
|
+
|
-
|
-
|
Escherichiacoli
|
++
|
+
|
-
|
-
|
Mycoplasmapneumoniae
|
-
|
+
|
++
|
++++
|
Chlamydophylapneumoniae
|
-
|
+
|
+
|
++
|
Chlamydiatrachomatis
|
+
|
++
|
-
|
-
|
Bordetellapertussis
|
±
|
++
|
+
|
+
|
Патогенез. Пневмония характеризуется воспалительным процессом легочной ткани, как правило, инфекционного происхождения с преимущественным поражением альвеол и интерстициальной ткани. Инфекционный возбудитель попадает в легкие ингаляционно, при аспирации или гематогенным и лимфогенным путем. Возникают нарушения бронхиальной проходимости, альвеолярной вентиляции и перфузии. Эти процессы могут существенно снижать газообмен в тканях и органах, что определяет тяжесть болезни и ее прогноз. Как при любом инфекционном заболевании, важными условиями являются вирулентность микроорганизма и адекватность иммунных и неиммунных механизмов защиты человека.Классификация.МКБклассифицируетпневмониипоэтиологическомупринципу,приводясоответствующие рубрики для вирусных, бактериальных, паразитарных, неуточненныхпневмоний.Пневмониитакжеклассифицируютнатипичные,т.е.вызванные«типичной»бактериальной флорой, прежде всегоStreptococcuspneumoniae, Haemophilus influenzae,режеStaphylococcusaureusиStreptococcuspyogenes,иатипичные,вызванныеMycoplasmapneumoniae,Chlamydophilapneumoniae,Legionellapneumophila,Bordetellapertussis .На основании рентгенологической картины выделяют очаговые, очагово-сливные,долевые(крупозные),сегментарные,полисегментарныеиинтерстициальныепневмонии.По тяжести течения выделяют нетяжелые и тяжелые пневмонии (Таблица 2).Критериитяжестиосновываютсянавыраженностидыхательнойнедостаточностииналичииобщихопасныхпризнаковупациента.Подобнаяклассификациятяжестипневмонийрекомендована ВОЗ исчитаетсяоптимальнойс точки зрения организацииэффективноймедицинской помощи.Пневмонии могут быть осложненными и неосложненными. Выделяют легочные,метастатическиеисистемныеосложненияпневмоний(Таблица3).Наиболее