53. Острые заболевания дыхательных путей у детей (острые риниты, фарингиты, ларингиты). Этиология, патогенез, клиника, лечение, профилактика. Неотложная помощь при ложном крупе. Роль врача общей практике в предупреждении заболеваний.Остраяреспираторнаявируснаяинфекция (ОРВИ)– острая, вбольшинствеслучаев,самоограничивающаясяинфекцияреспираторноготракта,проявляющаясякатаральнымвоспалениемверхнихдыхательныхпутейипротекающаяслихорадкой,насморком,чиханием,кашлем,больювгорле,нарушениемобщегосостоянияразнойвыраженности.Этиология. Возбудителямизаболеванийреспираторноготрактаявляютсявирусы.Распространениевирусовпроисходитчащевсегопутемсамоинокуляциинаслизистую оболочку носа или конъюнктиву с рук, загрязненных при контакте с больным(например, через рукопожатие) или с зараженными вирусом поверхностями (риновируссохраняетсянанихдосуток). Другойпуть–воздушно-капельный–привдыханиичастичекаэрозоля,содержащего вирус, или при попадании более крупных капель на слизистые оболочки притесномконтактесбольным. Инкубационныйпериодбольшинствавирусныхболезней–от2-хдо7дней.Выделение вирусов больным максимально на 3-и сутки после заражения, резко снижаетсяк 5-мудню;неинтенсивноевыделениевирусаможетсохраняться до2недель.Вирусныеинфекциихарактеризуютсяразвитием катаральноговоспаления.СимптомыОРВИявляютсярезультатомнестолькоповреждающеговлияниявируса, сколько реакции системы врожденного иммунитета. Пораженные клетки эпителиявыделяют цитокины, в т.ч. интерлейкин 8 (ИЛ 8), количество которого коррелирует как состепенью привлечения фагоцитов в подслизистый слой и эпителий, так и выраженностью
симптомов.Увеличениеназальнойсекрециисвязаносповышениемпроницаемостисосудов, количество лейкоцитов в нем может повышаться многократно, меняя его цвет спрозрачного на бело-желтый или зеленоватый, т.е. считать изменение цвета назальнойслизипризнакомбактериальнойинфекциибезосновательно.Клиника. Пациент или родители (законные представители) могут пожаловаться на остро возникший ринит и/или кашель и/или гиперемия конъюнктивы (катаральный конъюнктивит) в сочетании с явлениями ринита, фарингита.Заболевание обычно начинается остро, часто сопровождается повышением температуры тела до субфебрильных цифр (37,5°С—38,0°С). Фебрильная лихорадка более свойственна гриппу, аденовирусной инфекции, энтеровирусным инфекциям. Повышенная температура у 82% больных снижается на 2-3-й день болезни; более длительно (до 5-7 дней) фебрилитет держится при гриппе и аденовирусной инфекции [7]. Нарастание уровня лихорадки в течение болезни, симптомы бактериальной интоксикации у ребенка должны настораживать в отношении присоединения бактериальной инфекции. Повторный подъем температуры после кратковременного улучшения нередко бывает при развитии острого среднего отита на фоне продолжительного насморка.Для назофарингита характерны жалобы на заложенность носа, выделения из носовых ходов, неприятные ощущения в носоглотке: жжение, покалывание, сухость, нередко скопление слизистого отделяемого, которое у детей, стекая по задней стенке глотки, может вызывать продуктивный кашель.При распространении воспаления на слизистую оболочку слуховых труб (евстахеит) появляются пощелкивание, шум и боль в ушах, может снизиться слух.Возрастные особенности течения назофарингита: у грудных детей - лихорадка, отделяемое из носовых ходов, иногда - беспокойство, трудности при кормлении и засыпании. У старших детей типичными проявлениями являются симптомы ринита (пик на 3-й день, длительность до 6-7 дней), у 1/3-1/2 больных – чихание и/или кашель (пик в 1- й день, средняя длительность – 6-8 дней), реже - головная боль (20% в 1-й и 15% – до 4-го дня).Симптомом, позволяющим диагностировать ларингит, является осиплость голоса. При этом нет затруднения дыхания, других признаков стеноза гортани.При фарингите отмечаются гиперемия и отёчность задней стенки глотки, её зернистость, вызванная гиперплазией лимфоидных фолликулов. На задней стенке глотки может быть заметно небольшое количество слизи (катаральный фарингит) [8], фарингит также характеризуется непродуктивным, часто навязчивым кашлем. Этот симптом вызывает крайнее беспокойство родителей,
доставляет неприятные ощущения ребенку, поскольку кашель может быть очень частым. Такой кашель не поддается лечени бронходилалаторами, муколитиками, ингаляционными глюкокортикостероидами.
Ларингиту, ларинготрахеиту свойственны грубый кашель, осиплость голоса. При трахеите кашель может быть навязчивым, частым, изнуряющим больного. В отличие от синдрома крупа (обструктивного ларинготрахеита), явлений стеноза гортани не отмечается, дыхательной недостаточности нет.
В среднем симптомы ОРВИ могут продолжаться до 10-14 дней.
Диагностика. Общий осмотр подразумевает оценку общего состояния, физического развития ребенка, подсчет частоты дыхания, сердечных сокращений, осмотр верхних дыхательных путей и зева, осмотр, пальпацию и перкуссию грудной клетки, аускультацию легких, пальпацию живота.
• Клинический анализ мочи (в т.ч. с использованием тест-полосок в амбулаторных условиях) рекомендуется проводить у всех лихорадящих детей без катаральных явлений.
• Клинический анализ крови рекомендован к проведению при выраженных общих симптомах у детей с лихорадкой.
• Определение уровня С-реактивного белка рекомендовано проводить для исключения тяжелой бактериальной инфекции у детей с фебрильной лихорадкой (повышение температуры выше 38ºС), особенно при отсутствии видимого очага инфекции.
• Рекомендовано всем пациентам с симптомами ОРВИ проводить отоскопию.
• Рентгенография органов грудной клетки не рекомендована для проведения каждому ребенку с симптомами ОРВИ.
Лечение. Консервативное лечение
ОРВИ - наиболее частая причина применения различных лекарственных средств и процедур, чаще всего ненужных, с недоказанным действием, нередко вызывающих побочные эффекты. Поэтому очень важно разъяснить родителям доброкачественный характер болезни и сообщить, какова предполагаемая длительность имеющихся симптомов, а также убедить их в достаточности минимальных вмешательств.
• Этиотропная терапия рекомендована при гриппе А (в т.ч. H1N1) и В в первые 24-48 часов болезни Эффективны ингибиторы нейраминидазы:
Осельтамивир с возраста 1 года по 4 мг/кг/сут, 5 дней или
Занамивир детям с 5 лет по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день, 5 дней.
• Не рекомендуется использование антибиотиков для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа, в т.ч. если заболевание сопровождается в первые 10-14 дней болезни риносинуситом, конъюнктивитом, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхообструктивным синдромом
• Рекомендуется проводить симптоматическую (поддерживающую) терапию. Адекватная гидратация способствует разжижению секретов и облегчает их отхождение.• Рекомендуется проводить элиминационную терапию, т.к. данная терапия эффективна и безопасна. Введение в нос физиологического раствора 2-3 раза в день обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия.• Рекомендуется назначение сосудосуживающих капель в нос (деконгестанты) коротким курсом не более 5 дней. Данные препараты не укорачивают длительность насморка, но могут облегчить симптомы заложенности носа, а также восстановить функцию слуховой трубы. У детей 0-6 лет применяют фенилэфрин 0,125%, оксиметазолин 0,01-0,025%, ксилометазолинж 0,05% (с 2 лет), у старших – более концентрированные растворы.• С целью снижения температуры тела у детей рекомендуется к применение только двух препаратов – парацетамолаж,вк до 60 мг/кг/сут или ибупрофенаж,вк до 30 мг/кг/сут.•Рекомендован туалет носа, как наиболее эффективный метод купирования кашля. Поскольку при назофарингите кашель чаще всего обусловлен раздражением гортани стекающим секретом.
Профилактика и диспансерное наблюдение• Первостепенное значение имеют профилактические мероприятия, препятствующие распространению вирусов: тщательное мытье рук после контакта с больным.Рекомендуется также
-
ношение масок,
-
мытье поверхностей в окружении больного,
-
в лечебных учреждениях – соблюдение санитарно-эпидемического режима, соответствующая обработка фонендоскопов, отоскопов, использование одноразовых полотенец;
-
в детских учреждениях – быстрая изоляция заболевших детей, соблюдение режима проветривания.
54. Острые бронхиты у детей (простые, обструктивные). Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Неотложная помощь при бронхообструктивном синдроме. Роль врача общей практике в предупреждении заболеваний. Клин.Реки 2017гБронхит – воспалительный процесс в бронхах в отсутствие инфильтративных изменений в паренхиме легких (инфильтративных или очаговых теней на рентгенограмме).
Острый бронхит - острое воспаление слизистой оболочки бронхов, вызываемое различными инфекционными, реже физическими или химическими факторами.
Критерии диагностики: Клинические: субфебрильная температура, кашель, диффузные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких. Рентгенологические: изменение легочного рисунка (возможно усиление и повышение прозрачности) при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в легких.Этиология: респираторно-вирусная инфекция, наиболее часто его вызывают вирус парагриппа, а также рино-, РС-,корона, метапневмо– и бокавирусы.У детей старше 5 лет, особенно в осенний период, связаны с инфекцией Мycoplasma pneumoniae. Chlamydia trachomatis может вызывать бронхит у детей первых месяцев жизни, Chlamydophila pneumoniae – у подростков. Реже бактериальная этиология может быть обусловлена Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis.Патогенез: Скопление слизи и отека слизистой бронха. Спазм мускулатуры чаще при аллергических бронхитах. Из-за сужения – выдох становится свистящим, шумным. Нарушается мукоцилиарный клиренс и мокрота отходит хуже. Клиника: Диффузный характер хрипов, невысокая температура, отсутствие токсикоза, перкуторных изменений и лейкоцитоза позволяют исключить пневмонию и поставить диагноз бронхита, не прибегая к рентгенографии грудной клетки.Дифф.д-ка: Острый бронхит (вирусный) – наблюдается преимущественно у детей дошкольного и школьного возраста. Острое начало с субфебрильной (реже фебрильной) температурой, катаральными симптомами (кашлем, ринитом). Кашель может появляться со 2-3 дня болезни. Клинические признаки бронхиальной обструкции (экспираторная одышка, свистящие хрипы, свистящее дыхание) отсутствуют. У грудных детей при РС-вирусной инфекции и у старших – при аденовирусной – может сохраняться до 2 недель. Кашель длительностью ≥2 недель у школьников может свидетельствовать о коклюшной инфекции. Аувскультативно в легких можно обнаружить рассеянные сухие и влажные хрипы. Бронхиальная обструкция отсутствует. Признаков интоксикации обычно нет.Бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae. Возможна стойкая фебрильная температура в отсутствие токсикоза, покраснение конъюнктив. При аускультации легких – обилие крепитирующих и мелкопузырчатых хрипов с двух сторон, но, в отличие от вирусного бронхита, они часто асимметричны, с преобладанием в одном из легких. Нередко определяется бронхиальная обструкция.Хламидийный бронхит, вызванный C. trachomatis,