наследственным характером. 4-я группа. Дети с преимущественным поражением лимфатической системы с рождения. 5-я группа. Дети с преимущественными обменно-конституционными нарушениями.Условно (4-5 раз/год)/истинно (более 5 в год) болеющие. Истинно (типы): соматический, оториноларингологические, смешанные.На примере: О. тонзиллитаОстрым тонзиллитом (ОТ) называется эпизод острого инфекционного воспаления преимущественно небных миндалин, часто и окружающей их ткани, протекающего с отеком, гиперемией, обычно с повреждением поверхности миндалин различного характера - от эрозивного до язвенно-некротического. Заболевание часто сопровождается повышением температуры тела и регионарным лимфаденитом.Этио: возбудителями ОТФ являются респираторные вирусы (аденовирус,вирус Эпшейна-Барр, вирус парагриппа, респираторно-синтициальный вирус, риновирус, бокавирус, метапневмовирус). Возможна роль энтеровирусов (Коксаки B) [2]., к воспалению лимфоидного глоточного Streptococcus pyogenes - β-гемолитический стрептококк группы А, еще реже - грибковая инфекция.Пато: Попадая на слизистую оболочку, вирус- внедрение в клетку- повреждение, создают подходящую среду для размножения бактериальной флоры. Бактерии-в крипты миндаллин-размножение-токсиныКлассиф: По локализации: острый тонзиллит, острый фарингит, острый тонзиллофарингитПо этиологии: стрептококковый, нестрептококковый (или вирусный). По хар-ру: Катаральная, фолликулярная, лакунарная, некротическаяДиф.д-ка: Ангина Симановского-Плаута-Венсана , Синдром Маршалла или PFAPA, мононуклеоз, дифтерия зева, скарлатинаКлиника: Для ОТФ любой этиологии характерны:- острое начало,- фебрильная лихорадка (> 38 °C, реже ОТФ протекает с нормальной или субфебрильной температурой),- дискомфорт и/или боль в горле, усиливающиеся при глотании, возможна иррадиация в- возможно двустороннее увеличение, болезненность регионарных лимфатических- в раннем детском возрасте возможен отказ от еды (от проглатывания любой пищи, даже жидкой)- состояние удовлетворительное или средней тяжести.-на миндалинах могут иметься налеты островчатые или сплошные, белого, грязно-белого или желтого цвета.Д-ка: проведение стрептотеста, посев, фарингоскопия, ЭКГЛаб.д-ка: ОАМ, ОАК, БАК, Коагулограмма, группа крови, резус, вич, сифилис.
При катаральной ангине реакция со стороны незначительна: нейтрофильный лейкоцитоз (17-30х109/л), в формуле крови незначительный палочкоядерный сдвиг влево, СОЭ до 18-20 мм/ч.При фолликулярной ангине отмечается нейтрофильный лейкоцитоз., умеренный палочкоядерный сдвиг влево, возможно увеличение СОЭ до 40-50 мм/ч. Как правило, увеличены, болезненны при пальпации регионарные лимфатические узлы, особенно ретромандибулярные. При вирусной ангине наблюдают небольшой лейкоцитоз, но чаще легкую лейкопению, незначительный сдвиг формулы крови влево. Лечение: Амоксиклав 40 мг/кг/сут в 3 приема.Цефтриаксон в/м детям старше 10 лет – по 500 мг 3 раза в суткиАнгидак/Тантум-Верде/ Гексорал 3р/д после едыРенгалин 3-4 табл/день рассасыватьГраммидин (можно с анестетиком) 3р/д рассасыватьИбупрофен 5 мг/кг у детей каждые 6-6-8чПарацетамол 10-15 мг/кг у детей каждые 6 чАСК старше 15 лет и взрослых 0,5-1 гТонзилгонУ подростков, тонзиллит, часто язвенный, вызывает Arcanobacterium haemolyticum; он резистентен к β-лактамам, но отвечает на макролиды.57. Острая ревматическая лихорадка у детей. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение, профилактика. Неотложная помощь при недостаточности кровообращения. Роль врача общей практике в предупреждении заболеваний. Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – постинфекционное осложнение А-стрептококкового тонзиллита (ангины) или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (ревмокардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц (главным образом, молодого возраста, от 7 до 15 лет) в связи с аутоиммунным ответом организма на АГ стрептококка и перекрёстной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии)ЭТИО: бета-гемолитическим стрептококком группы А. Особая роль отводится М-протеину, входящему в состав клеточной стенки стрептококка. При этом определяется устойчивый гипериммунный ответ на различные антигены стрептококка с формированием антител – антистрептолизина О (АСЛ-О), антистрептогиалуронидазы (АСГ), антидезоксирибонуклеазы и др.Пато: прямое или опосредованное повреждающее воздействие компонентов стрептококка
, его токсинов на организм с развитием иммунного воспаления. За избирательное поражение клапанов сердца и миокарда с развитием иммунного асептического воспаления ответственны противострептококковые антитела, перекрестно реагирующие с тканями сердца (молекулярная мимикрия).
Таблица 1 Клиническая классификация ревматической лихорадки (АРР, 2003 г.) [11].
Клинические варианты
|
Клинические проявления
|
Исход
|
Стадия НК
|
основные
|
дополнительные
|
КСВ*
|
NYHA**
|
1. ОРЛ
2. Повторная ревматическая лихорадка
|
Кардит
Артрит
Хорея
Кольцевидная эритема
Ревматические узелки
|
Лихорадка
Артралгии
Абдоминальный синдром
Серозиты
|
Выздоровление
Хроническая ревматическая болезнь сердца:
- без порока сердца***,
- с пороком сердца****
|
0
I
IIA
IIБ
III
|
0
II
III
IV
|
6>
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:1) ОАК; 2) Биохимический анализ крови (креатинин, общий белок, К+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, глюкоза, СРБ, РФ, АСЛО); 3) ОАМ; 4) ЭКГ.Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:1) РОГК; 2) ЭХО-КГ; 3) ФГДС; 4) Бактериологическое исследование мазка из зева на патологическую флору и чувствительность к антибиотикам, 5) Коагулограмма: определение АЧТВ, ПВ, ПТИ, МНО, фибриноген;
Таблица 2 Международные критерии для диагностики ОРЛ.
Большие
критерии
|
Малые критерии
|
Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую
инфекцию
|
Кардит
Полиартрит
Хорея
Кольцевидная
Эритема
Подкожные ревматические узелки
|
Клинические:
• артралгии
• лихорадка
Лабораторные:
повышенные острофазовые реактанты:
• СОЭ;
• СРБ.
Инстументальные:
Удлинение интервала Р-Q на ЭКГ
Признаки митральной и /или аортальной регургитации при допплер – ЭХО-КГ
|
• Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева,
• или
положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена,
повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител - АСЛО, анти-ДНК-аза В
|
Клиника:•
Температурная реакция варьирует от субфебрилитета до лихорадки.
• Кожные проявления:Кольцевидная эритема (бледно-розовые кольцевидные высыпания на туловище и проксимальных отделах конечностей, но не на лице; не сопровождающиеся зудом, не возвышающиеся над поверхностью кожи, не оставляющие после себя следов) - характерный, но редкий (4-17% всех случаев ОРЛ) признак.
Подкожные ревматические узелки (мелкие узелки, расположенные в местах прикрепления сухожилий в области коленных, локтевых суставов или затылочной кости) •
Суставной синдром: олигоартрит, реже - моноартрит (коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые суставы). Характерны: доброкачественность, летучесть воспалительных поражений с переменным, часто симметричным вовлечением суставов, быстро разрешается на фоне НПВП, деформации не развиваются.
• Синдромы поражения сердца: митральная регургитация, систолический шум, мезодиастолический шум (низкочастотный), протодиастолический шум. • Малая хорея (гиперкинезы (подергивания) мышц туловища, конечностей, мимических мышц лица, дискоординации движений, снижение мышечного тонуса Лабораторные исследования:• Воспалительная активность крови: увеличение СОЭ и положительный СРБ.• Бактериологическое исследование: выявление в мазке из зева БГСА.• Серологические исследования: повышенные или повышающиеся в динамике титры антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы и антидезоксирибонуклеазы-В.Инструментальные исследования:• ЭКГ: Удлинение интервала Р-Q;• Эхокардиография: признаки митральной и/или аортальной регургитации;• МРТ головы: картина васкулита сосудов головного мозга;• Осмотр глазного дня - ангиопатии.Диф.д-ка: Инфекционный эндокардит, Неревматический миокардит, Идиопатический пролапс митрального клапана, Клещевая мигрирующая эритема.Лечение: Немедикаментозное лечение:• Диета без ограничений при условии, что пациенты не получают кортикостероидную терапию (при получении кортикостероидной терапии усилить белковую, калиевую, богатую витаминами, с ограничением соли и углеводов диету).• Постельный режим на 2-3 недели (в зависимости от тяжести кардита), создание ребенку индивидуального лечебно-двигательного режима с занятием ЛФК.Антибактериальная терапия направлена на эрадикацию b-гемолитического стрептококка группы А:• бензилпенициллин в 50 000-100 000 ЕД/кг/сут в течение 10 – 14 дней• феноксиметилпенициллин 40/мг/кг/сут в 3 приема 10 дней• амоксициллин по 0,125-0,5 г 3 раза в день 10 дней• амоксициллин/клавуланат 1,875 г в 3 приема 10 дней• преднизолон /метилпреднизолон назначают при высокой степени активности (увеличение СОЭ выше 40 мм/ч) в суточной дозе 1- 2 мг на кг (20 - 30- 60 мг) с послед. снижением дозы. Постепенная отмена.• НПВС : АСК 60-100 мг\кг, диклофенак 2-3 мг/кг/сут, ибупрофен 30-40 мг/кг/сут., или напроксен 10-20 мг/кг/сут., или нимесулид 5 мг/кг/сут.гликозиды и диуретики: сердечные гликозиды – дигоксин 0,008-0,01 мг/кг/сут в 2 приема; диуретики: фуросемид 1-3 мг/кг/сут в 3 приема с переходом на или спиронолактон 3,3 мг/кг/сут в 2-3 приема.