желудочком и аортой и площадь аортального отверстия.
Катетеризация полостей сердца позволяет напрямую определить градиент давления между аортой и левым желудочком и степень выраженности стеноза. Конечное диастолическое давление в полости левого желудочка повышено.
Выделяют три степени аортального стеноза:
●
Незначительный стеноз (Iст.) диагностируется при среднем значении градиента менее 25 мм. рт.ст., что соответствует площади аортального отверстия 1,5-2 см2.
●
Умеренный стеноз – средний градиент давления 25-40 мм. рт. ст., площадь аортального отверстия 1,0-1,5 см2.
●
Выраженный стеноз – градиент давления более 40 мм. рт. ст., что соответствует площади аортального отверстия менее 1,0 см2.
Задача
: билет
68, билет 103, почти такая же в билет 57
Пациентка В., 17 лет, жалуется на приступы удушья до 5-7 раз в сутки, кашель с
трудно отделяемой мокротой белого цвета. В детстве часто болела простудными
заболеваниями, 3 раза перенесла пневмонию. Отмечает появление приступов удушья
после приема аспирина. При обследовании у ЛОР врача находи полипы в носу.
Больная пониженного питания. В легких сухие рассеянные свистящие хрипы. Тоны
сердца ритмичные, ЧСС 90 уд/мин, АД 120/70 мм рт. ст. Анализ крови: Hb-153 г/л,
лейкоциты 6,6×109/л, СОЭ 10 мм/ч.
1.
Сформулируйте диагноз.
Бронхиальная астма( аспириновая) – ринит- полипы
2.
Какие дополнительные методы обследования необходимо провести.
ЭКГ, спирография, анализ крови
3.
Перечислите основные группы препаратов необходимые больной
Глюкокортикоиды, бронхолитики
Экзаменационный билет 28
1.
Основные жалобы, особенности физикального обследования больного с
заболеваниями гепатобилиарной системы.
Не повторяется
Жалобы
Тщательный расспрос позволяет обнаружить ряд проявлений болезни печени уже на ранних этапах заболевания. Для болезней печени и жёлчных путей наиболее характерны следующие жалобы:
• Жалобы общего характера: плохой аппетит, утомляемость, раздражительность, головные боли, снижение потенции и либидо, нарушения менструального цикла.
• Мучительный зуд кожи, усиливающийся в ночное время и лишающий больного сна.
• Желтуха (часто на момент осмотра желтухи не отмечают и выявить её можно только анамнестически; кроме того, расспрос позволяет оценить характер имеющейся у больного желтухи).
• Появление крови в рвотных массах или кале (в т.ч. мелена).
• Увеличение размеров живота и связанная с этим прибавка массы тела (за счёт накапливающейся жидкости).
При патологии желчевыводящих путей отмечают и другие жалобы в связи с забросом желчи в желудок
и пищевод:
• Неприятный, обычно горький вкус во рту.
• Отрыжка, тошнота и рвота, часто провоцируемые приёмом жирной или жареной пищи.
• Неустойчивый стул (запоры сменяются поносами), вздутие живота.
• Боли в правой подрёберной области.
• Кожный зуд.
ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основной метод физического исследования печени, равно как и других органов брюшной полости, - пальпация, однако ей должны предшествовать общий осмотр, осмотр области живота и перкуссия, позволяющие ориентировочно оценить размеры этих органов.
Перкуссия печени С помощью перкуссии можно оценить размеры печени, увеличение которой прежде всего проявляется смещением ее нижней границы и только в редких случаях (абсцесс, большая киста,большой опухолевый узел) - верхней границы. Верхняя граница печени обычно совпадает с нижней границей правого легкого; перкуторное определение расположения нижней границы печени помогает в дальнейшем проводить ее пальпацию.
Характеристики печени при пальпации С помощью пальпации печени прежде всего оценивают её нижний край - форму, плотность, наличие неровностей, чувствительность. В норме край печени при пальпации мягкой консистенции, ровный, заострённый (тонкий), безболезненный. Смещение нижнего края печени может быть связано с опущением органа без его увеличения; в этом случае смещается вниз и верхняя граница печёночной тупости.
1 ... 8 9 10 11 12 13 14 15 ... 33
Пальпация жёлчного пузыря Жёлчный пузырь можно пропальпировать при его значительном увеличении, вызванном эмпиемой (гнойным воспалением), водянкой, хроническим холециститом, раком. В этих случаях он определяется в виде мешковидного образования плотной или эластичной консистенции в области между нижним краем печени и наружным краем правой прямой мышцы живота.
Состояние жёлчного пузыря позволяют оценить следующие специфические симптомы.
•
Симптом Курвуазье - пальпация значительно увеличенного, с нормальными эластичными стенками, заполненного жёлчью напряжённого безболезненного жёлчного пузыря в сочетании с желтухой при закупорке общего жёлчного протока опухолью головки поджелудочной железы или в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
•
Симптом Мёрфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при пальпации области правого подреберья (особенно глубокой).
•
Симптом Кера - болезненность во время пальпации правого подреберья при вдохе.
•
Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
•
Симптом Ортнера - болезненность при лёгком поколачивании по краю правой рёберной дуги.
Этот симптом обычно проверяют, сравнивая неприятные ощущения пациента с обеих сторон.
Эти симптомы, за исключением симптома Курвуазье, характерны для холецистита (острого или обострения хронического).
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование крови Общий анализ крови Общий анализ крови может выявить лейкоцитоз и увеличение СОЭ (чаще наблюдают при остром холецистите и остром алкогольном гепатите), а также лейкопению и тромбоцитопению в сочетании с увеличенной СОЭ (при хроническом гепатите вирусной природы).
Биохимический анализ крови В первую очередь необходимо определение показателей билирубина.
Инструментальные методы исследования Для диагностики поражений печени и желчевыводящих путей применяют рентгенологические
(контрастные, КТ), радионуклидные методы исследования, УЗИ, эндоскопию, дуоденальное зондирование, лапароскопию и биопсию.
2.
Симптоматические артериальные гипертензии - классификация, этиология,
патогенез, клинические проявления, лечение, профилактика, прогноз.
Билет 1
Задача
:
билет 43
Пациентка А., 60 лет, после резкого переохлаждения отмечает подъем температуры до
39,0 С, кашель с трудноотделяемой мокротой, боли в грудной клетке слева. При
рентгенологическом исследовании выявлено затемнение нижней доли слева.
1.
Поставьте предварительный диагноз
Пневмония крупозная левосторонняя
2.
Какая аускультативная картина характерна для данного синдрома?
Голосовое дрожание усилено, хрипы мелкопузырчатые, инспираторная крепитация
3.
Какие группы препаратов следует назначить больной?Антибиотики
(цефалоспарины 3,4 поколение), иммуномодулирующие
Экзаменационный билет 29
1.
Основные клинические синдромы при заболеваниях кроветворной системы:
лимфопролиферативный синдром
Билет 14, билет 94
2.
Нестабильная стенокардия. Классификация, этиология, патогенез, клинические
проявления, лечение, профилактика, прогноз
Не повторяется
Стенокардия (грудная жаба) — форма ИБС, характеризующаяся приступами типичной загрудинной (ангинозной) боли.
Под термином «нестабильная стенокардия» понимают несколько ситуаций.
● Впервые возникшая стенокардия напряжения.
● Прогрессирующая стенокардия напряжения (приступы стенокардии стали возникать чаще, при меньшей физической нагрузке, продолжительность их увеличилась).
● Стенокардия, впервые возникшая в покое.
В основе нестабильной стенокардии лежит разрыв капсулы атеросклеротической бляшки в коронарной артерии, что вызывает образование тромба с неполным закрытием просвета сосуда.
Впервые возникшая стенокардия
Характеризуется появлением de novo клинических признаков стенокардии в пределах последнего месяца.
Прогрессирующая стенокардия напряжения
Больные отмечают учащение приступов стенокардии напряжения с увеличением употребления нитроглицерина в течение суток в 1,5—2 раза и более; второй вариант — изменение стереотипа болевого приступа (становится сильнее, продолжительнее и т.п.).
Электрокардиография
На ЭКГ примерно в половине случаев при наличии стенозирующего коронарного атеросклероза выявляют изменения сегмента ST и зубца Т в левых грудных отведениях —
смещение сегмента ST или снижение амплитуды зубца Т. Особенно важно, что в типичных случаях эти изменения возникают в момент приступа. Огромное диагностическое значение имеет повторное исследование, особенно на фоне ухудшения клинического состояния
(анализ ЭКГ в динамике). Характерный признак вазоспастической стенокардии —
значительный подъём (элевация) сегмента ST.
Особое значение для выявления стенозирующего склероза коронарных артерий имеют нагрузочные тесты.
Эхокардиография
Помимо некоторого увеличения размеров левого желудочка — как конечного систолического, так и диастолического — могут быть выявлены зоны гипокинезии,
акинезии и дискинезии. Иногда эти изменения отмечают лишь во время приступов стенокардии, но часто они носят постоянный характер, что в таких случаях помогает установить диагноз ИБС.
Изотопная сцинтиграфия
Перфузию миокарда оценивают с помощью введения радиоактивного таллия. Более информативна сцинтиграфия, проводимая сразу после физической нагрузки, что позволяет выявить очаги нарушения накопления изотопа и, следовательно, ишемии миокарда.
Ангиокардиография
Ангиокардиография — наиболее надёжный метод уточнения выраженности стеноза коронарных артерий и его локализации. Применение этого метода обязательно при решении вопроса о возможности оперативного лечения (аортокоронарного шунтирования, баллонной дилатации).
Лабораторные методы исследования
Лабораторные данные в диагностике стенокардии имеют вспомогательное значение, так как позволяют определить лишь наличие дислипидемии, выявить сопутствующие заболевания и ряд факторов риска (сахарный диабет), либо исключить другие причины болевого синдрома (воспалительные заболевания, болезни крови, болезни щитовидной железы).
Особое значение имеет оценка содержания липидов в крови, в частности наличие гиперхолестеринемии выше 5,2 ммоль/л (200 мг%). Также важно увеличение содержания в крови ЛПНП более 3,1 ммоль/л и снижение ЛПВП менее 1ммоль/л, а также увеличение содержания триглицеридов более 2 ммоль/л. Наличие по меньшей мере одного из вышеперечисленных показателей — характерное проявление атеросклеротического процесса.
Лечение
При ИБС лечение прежде всего заключается в выявлении (по возможности) и устранении факторов риска.
В большинстве случаев показано назначение лекарственной терапии.
• При приступе стенокардии принимают таблетки или капсулы нитроглицерина под язык.
Этот препарат вызывает системное расширение вен и артерий, поэтому уменьшает нагрузку на сердце и снижает его потребность в кислороде, а также улучшает коронарное кровообращение. Для предупреждения приступов принимают пролонгированные препараты, содержащие нитроглицерин (в том числе в мази, пластыри) и другие нитраты.
• Весьма эффективны при лечении ИБС с приступами стенокардии бета-адреноблокаторы.
Их действие обусловлено уменьше нием потребности миокарда в кислороде. Применяют пропранолол и селективные бета-адреноблокаторы, например атенолол, метопролол. В качестве антиагреганта назначают ацетилсалициловую кислоту.
Операция аортокоронарного шунтирования и/или баллонная дилатация коронарных артерий показана больным с подтверждённым диагнозом стеноза коронарных артерий. Эти операции позволяют улучшить качество жизни больных и увеличить её продолжительность.
Задача
: не повторяется
Пациент П.,56 лет. Жалобы на сильные боли в первом плюснефаланговым суставе
левой стопы. В течение 8 лет наблюдаются приступы сильнейших болей в плюснефаланговых
суставах, как правило, по ночам. Боли постепенно проходят в течение одной или двух недель.
В последние 3 года беспокоят боли в поясничной области, была диагностирована
почечнокаменная болезнь. Страдает артериальной гипертонией с подъемами АД до
180/100мм. рт. ст. Объективно: температура 37,5 С. Питание избыточное. Отмечается
болезненность, отечность, гиперемия кожных покровов, большого пальца левой стопы.
Пальпируются плотные узелки размером 0,4х0,5 см на волосистой части головы и ушных
раковинах. В легких дыхание везикулярное, увеличены левые границы сердца, ЧСС 84 в мин,
АД 150/90 мм.рт.ст. Печень, селезенка не пальпируются. Анализ крови: Нb-140г/л; Л. -8800;
СОЭ – 22 мм/час. Биохимический анализ крови: отмечается увеличение мочевой кислоты до
0,86 ммоль/л; ХС до 8,0 ммоль/л; ХСЛПНП до 6,2 ммоль/л. Анализ мочи: относительная
плотность 1015, л.-0-2 в п/зр, эр, цилиндры не обнаружены, ураты в большом количестве. При
рентгенографии суставов выявлены деструктивные изменения в плюснефаланговых
суставах. ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка без признаков ишемии. Окулист –
гипертоническая ангиопатия сетчатки.
1.
Поставьте диагноз.Подагра
2.
Какое лечение необходимо назначить больному?
Главная задача – стабилизация показателей уровня мочевой кислоты в крови и уменьшение количества кристаллических отложений. Условно можно разделить лечение подагры на три этапа:
● купирование острого приступа и уменьшение болевого синдрома;
● предупреждение развития заболевания;
● профилактика патологии.
В медикаментозной терапии в разной комбинации и концентрации применяют: колхицин, преднизолон,
НПВП, ГКС внутрисуставно, ингибиторы ксантиноксидазы и др. Лечение подагры на ногах у мужчин и женщин во многом зависит и от соблюдения специальной диеты.
Экзаменационный билет 30
1. Врачебная этика и деонтология. Общее представление о страховой медицине
Билет
59, билет 77
Врачебная этика - теоретическая основа морали, часть общей этики, которая изучает общественные обязанности врача, специфическую сущность, закономерности развития и формирования врачебной морали, отношение врача к общим принципам морали и общества.
Выполняет регулирующую роль в обществе, тесно взаимодействует с политическими и правовыми формами управления.
медицинская деонтология-совокупность этических норм и принципов поведения медицинского работника при выполнении своих профессиональных обязанностей.
Страховая форма ЗО.
Виды страхования: обязательное и добровольное медицинское страхование.
Принципы страховой медицины:
1. Всеобщность - все население страны подлежит страхованию
2. Доступность медицинской помощи по страховому полису - все застрахованные по данной программе должны быть обеспечены медицинской помощью
3. Высокая технологичность - комплекс пансионных услуг - долечивание на дому
4. Получение финансовой прибыли - безвозвратная система при неиспользовании
5. Здоровый платит за больного, работающий за неработающего, богатый за бедного.