Материал: Экзаменационный билет 11. Симптоматические артериальные гипертензии. Классификация, этиология

Задача
:
билет 72
У женщины 50 лет появились боли в суставах кистей. Поражение симметричное
(задействованы межфаланговые суставы обеих рук). При осмотре отмечается
припухлость и покраснение над суставами. При нажатии на сустав с боков боли
усиливаются. Около двух недель схожие симптомы появились в локтевом суставе.
Температура тела не повышалась. При осмотре: при аускультации легких дыхание
везикулярное, проводится во все отделы. ЧД 14 в минуту. При аускультации сердца
ритм правильный, ЧСС 75 в минуту, шумы не выслушиваются. АД – 130/80 мм. рт.
ст. При пальпации живота болезненности не выявлено. В общем анализе крови
выявлено повышение СОЭ до 40 мм/ч, незначительный лейкоцитоз, в биохимическом
анализе крови повышен уровень СРБ, выявляется ревматоидный фактор.
1.
Сформулируйте диагноз
Ревматоидный артрит
2.
Какие дополнительные исследования необходимы?
Рентген суставов, артроскопия, спец тесты на Аг
3.
Предложите базисную и симптоматическую фармакотерапию. НПВС и цитостатики.
Экзаменационный билет 32
1.
Основные жалобы, особенности физикального обследования больного с
заболеваниями органов дыхания
Билет 41
Жалобы
. Для больных с заболеваниями органов дыхания характерны жалобы на кашель,одышку, боли в грудной клетке, кровохарканье.
Кашель: б) с изменением характера - сухой кашель без выделения мокроты, влажный с выделением (отхаркиванием) мокроты; которая может быть слизистой, гнойной или гнилостной; в) по продолжительности - периодический в виде покашливания, либо приступообразный, а также бронхиального
(бронхитического) характера; постоянный при воспалении гортани, бронхов и раке легких; г) по времени появления - "утренний" кашель при бронхоэктатической болезни и абсцессе легких; "вечерний" кашель при бронхитах и пневмонии; "ночной" кашель при туберкулезе легких, опухолях легких и средостения;
"нервный" кашель у больных истерией и невропатов.
Кровохарканье - выделение крови при кашле из органов бронхолегочной системы, расположенных ниже голосовых связок (при раке, туберкулезе легких, абсцессе, пневмонии, инфаркте легких).
Одышка - ощущение недостатка воздуха, которое выражается углублением и учащением дыхания, сопровождающихся дыхательной недостаточностью.
Удушье (астма) - крайняя степень одышки с затрудненным выдохом в виде внезапного приступа.
Боли в грудной клетке:
а) боли, усиливающиеся при кашле, чихании, глубоком дыхании; уменьшающиеся в положении на больном боку
(при плевритах, инфаркте легких, крупозном воспалении легких); б) поверхностные боли, носящие обычно локализованный характер и резко усиливающиеся при движениях, пальпации ребер (при межреберной невралгии, грудном радикулите, поражениях кожи); в) боли в левой половине грудной клетки, возникающие при физической нагрузке, волнении, отрицательных эмоциях, локализующиеся главным образом в области сердца или за грудиной, уменьшающиеся или полностью проходящие после приема нитроглицерина, валидола и других сердечных средств; г) боли в брюшной полости, иррадирующие в грудную клетку (при приступе желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка, раке желудка).
Физикальное обследование
Физикальное исследование начинается с оценки внешнего вида больного. Беспокойство и тревожность, конституциональные особенности, влияние разговора или движений пациента на выраженность симптомов – все

это должно оцениваться в процессе беседы и сбора анамнеза, т. к. может содержать полезную информацию относительно состояния дыхательной системы. После этого выполняются осмотр, аускультация, перкуссия и пальпация грудной клетки.
Осмотр.
При осмотре следует обратить внимание:
• на симптомы затруднения дыхания и гипоксемии (беспокойство, тахипноэ, цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания);
• симптомы хронических заболеваний органов дыхания (утолщение концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», отеки стоп);
• деформацию грудной клетки;
• нарушение дыхания (например, дыхание Чейна – Стокса, дыхание Куссмауля);
•
Набухание шейных вен. .
Перкуссия и пальпация
Перкуссия – это главный прием физикального исследования, используемый для выявления наличия и определения уровня жидкости в плевральной полости. Выявление при перкуссии зон притупления свидетельствует о наличии в этих местах жидкости, реже – уплотнения.
Пальпация включает определение голосового дрожания (вибрация грудной клетки при разговоре). Ослабление голосового дрожания наблюдается при наличии плеврального выпота и пневмоторакса, усиление – при уплотнении легочной ткани (например, при долевой пневмонии). Локальная болезненность при пальпации может свидетельствовать о переломе ребер либо воспалении. При легочном сердце ( Легочное сердце) толчковый импульс правого желудочка у левого нижнего края грудины может стать заметным и его амплитуда и длительность
(колебания правого желудочка вдоль вертикальной оси) могут увеличиться.
2.
Острая сердечная недостаточность – классификация, этиология, патогенез,
клинические проявления, лечение, профилактика, прогноз.
Билет 37
Острая сердечная недостаточность (ОСН) — это внезапно наступившая мышечная недостаточность желудочков сердца, которая приводит к нарушению гемодинамики во всех органах и тканях, нередко со смертельным исходом.
В зависимости от локализации поражения патология подразделяется на правожелудочковую, левожелудочковую и смешанную (тотальную).
ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ.
При поражениях левого желудочка в малом кругу кровообращения образуется застой. Давление в системе легочной артерии повышается, при повышении давления сужаются легочные артериолы. Внешнее дыхание и насыщение крови кислородом затруднены. Жидкая часть крови начинает выпотевать в легочную ткань или в альвеолы, развивается интерстициальный отек (сердечная астма) или альвеолярный отек.
Сердечная астма — это тоже форма острой недостаточности. Затруднение дыхания проявляется одышкой, нарастающей до удушья, у некоторых пациентов наблюдается дыхание Чейна-Стокса (прерывистое дыхание с периодическими остановками). В положении лежа одышка усиливается, больной пытается сидеть
(ортопноэ). На ранних стадиях в нижних отделах легких выслушиваются влажные хрипы, переходящие в мелкопузырчатые. Нарастающая обструкция мелких бронхов проявляется сухими хрипами, удлинением выдоха, симптомами эмфиземы. На альвеолярный отек указывают звонкие влажные хрипы над легкими. В тяжелой стадии дыхание больного становится клокочущим. Больного мучает сухой кашель, по мере прогрессирования патологического состояния отделяется скудная мокрота, переходящая в пенистую.
Мокрота может быть окрашена в розовый цвет. Кислородное голодание провоцирует ускорение сокращений миокарда, у больного развивается тахикардия. Кожа бледнеет, выступает обильный пот, на периферических участках тела наблюдается выраженный цианоз. Показатели АД остаются в пределах нормы или понижаются.
Левожелудочковая форма развивается как осложнение ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, аортального порока, артериальной гипертензии.
ПРОЯВЛЕНИЕ В ВИДЕ СЕРДЕЧНОЙ АСТМЫ
Жалобы:(клиника)
– одышка инспираторная или смешанная вплоть до приступов удушья; беспокоит чаще ночью или после физической или эмоциональной нагрузки;
– сердцебиение;
– сухой кашель.
ПРОЯВЛЕНИЕ В ВИДЕ ОТЕКА ЛЁГКИХ
Жалобы:
– резко выраженное удушье;
–
кашель с выделением большого количества пенистой розовой (с примесью крови) мокроты
ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ.
Острая правожелудочковая недостаточность развивается при пневмотораксе, декомпрессионной болезни, эмболии ствола или ветвей легочной артерии, тотальной пневмонии. При нарушении функций правого

желудочка застой образуется в большом круге кровообращения. У больного развивается одышка, на вдохе заметно набухание яремных вен. Печень увеличивается и уплотняется из-за застоя крови в воротной системе, становится болезненной. Выступает обильный холодный пот, проявляется акроцианоз и периферические отеки. По мере прогрессирования отечность распространяется выше, начинается выпот жидкой части крови в брюшную полость – асцит. У некоторых пациентов нарушается функционирование желудка — развивается застойный гастрит. АД резко понижается вплоть до развития кардиогенного шока. В ответ на прогрессирующую нехватку кислорода в тканях увеличиваются частота дыхания и сердцебиения.
Жалобы: –тяжелейшая одышка смешанного характера (до 40–50 дыханий в минуту);
– резкие боли в области сердца за грудиной или в грудной клетке, которые проявляются внезапно, как «удар кинжала»;
– сердцебиение;
– позже — боль в правом подреберье, спустя сутки — отеки на нижних конечностях, асцит.
Этиология ОСН:
1. Переутомление сердечной мышцы (пороки сердца, артериальная гипертензия).
2.Нарушение кровоснабжения миокарда.
3. Нарушение сердечного ритма и проводимости.
4. Органические поражения сердца.
5. Увеличение преднагрузки и постнагрузки.
6. Может развиваться на фоне ХСН.
Два основных
патогенетических механизма развития ОСН:
1. Быстрое падение сердечного выброса.
2. Застой в малом или большом круге кровообращения.
ЛЕЧЕНИЕ
При острой или тяжелой хронической сердечной недостаточности назначается постельный режим, полный психический и физический покой. В остальных случаях следует придерживаться умеренных нагрузок, не нарушающих самочувствие. Потребление жидкости ограничивается 500-600 мл в сутки, соли – 1-2 г.
Назначается витаминизированное, легкоусвояемое диетическое питание.
Фармакотерапия сердечной недостаточности позволяет продлить и значительно улучшить состояние пациентов и качество их жизни.
При сердечной недостаточности назначаются следующие группы препаратов:
● сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин и др.) – повышают сократимость миокарда, увеличивают его насосную функцию и диурез, способствуют удовлетворительной переносимости физических нагрузок;
● вазодилататоры и ингибиторы АПФ - ангиотензин-превращающего фермента (эналаприл, каптоприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл) - понижают тонус сосудов, расширяют вены и артерии, уменьшая тем самым сопротивление сосудов во время сердечных сокращений и способствуя увеличению сердечного выброса;
● нитраты (нитроглицерин и его пролонгированные формы) – улучшают кровенаполнение желудочков, увеличивают сердечный выброс, расширяют коронарные артерии;
● диуретики (фуросемид, спиронолактон) – уменьшают задержку избыточной жидкости в организме;
● Β-адреноблокаторы (карведилол) – уменьшают частоту сердечных сокращений, улучшают кровенаполнение сердца, повышают сердечный выброс;
● антикоагулянты (ацетилсалициловая к-та, варфарин) – препятствуют тромбообразованию в сосудах;
● препараты, улучшающие метаболизм миокарда (витамины группы В, аскорбиновая кислота, инозин, препараты калия).
При развитии приступа острой левожелудочковой недостаточности (отека легких) пациента госпитализируют и оказывают неотложную терапию: вводят диуретики, нитроглицерин, препараты, повышающие сердечный выброс (добутамин, дофамин), проводят ингаляции кислорода. При развитии асцита проводится пункционное удаление жидкости из брюшной полости, при возникновении гидроторакса - плевральная пункция.
Пациентам с сердечной недостаточностью ввиду выраженной гипоксии тканей назначается оксигенотерапия.

отдающие в промежность и в переднюю поверхность левого бедра. Однажды после приступа обнаружила в моче какие-то твердые крупинки красноватого цвета. Однократно была кровянистая моча. Так как болевые приступы возникали каждый раз во время командировок и проходили самостоятельно, больная к врачу не обращалась. Настоящий приступ со слов больной более выраженный, чем прошлые.
При объективном исследовании: общее состояние удовлетворительное. Температура тела нормальная.
Больная беспокойна, со слов "готова залезть на стенку от болей". Выявлено умеренное равномерное вздутие живота и резкая болезненность при глубокой пальпации в левой подвздошной области. Почки не прощупываются. Отчетливо выражен симптом поколачивания по поясничной области слева.
1.
Поставьте предварительный диагноз
2.
Какая необходима неотложная терапия?
Экзаменационный билет 33
1.
Основные клинические синдромы при заболеваниях мочевыделительной системы:
синдром почечной эклампсии
Не повторяется
Эклампсия (от греч. eclampsis — вспышка, судороги) чаще всего наблюдается при остром диффузном гломерулонефрите, но может также возникать при обострении хронического гломерулонефрита, нефропатии беременных.
Первыми признаками приближения эклампсии нередко являются необычные вялость и сонливость. Затем появляются сильная головная боль, рвота, кратковременная потеря сознания (амавроз), речи, преходящие параличи, затуманенность сознания, быстрое повышение артериального давления. Судороги возникают внезапно, иногда после вскрикивания или шумного глубокого вдоха. Вначале это сильные тонические сокращения, которые затем, через 1/2 — 1 1/2 сменяются сильными клоническими судорогами (реже отмечаются лишь отдельные судорожные подергивания той или иной группы мышц). Лицо больного становится цианотичным, набухают шейные вены, глаза скашиваются в сторону или закатываются кверху, язык прикушен, изо рта вытекает пена. Зрачки расширены и не реагируют на свет, глазные яблоки твердые. Пульс напряженный, редкий, артериальное давление повышено; при частых приступах повышается температура тела. Нередко наблюдаются непроизвольные мочеиспускание и дефекация.
Приступы почечной эклампсии обычно продолжаются несколько минут, редко дольше. Во многих случаях бывают два—три следующих друг за другом приступа, затем больной успокаивается и некоторое время остается в состоянии оглушенности, глубокого сопора или комы, а затем приходит в себя. Иногда после пробуждения некоторое время сохраняются амавроз (слепота центрального происхождения) и афазия (расстройство речи).
2.
Хронический бронхит: классификация, этиология, патогенез, клинические
проявления, лечение, профилактика, прогноз.
Не повторяется

Этиология. Основные причины хронического бронхита:
- длительное раздражение бронхов вредными факторами (пыль, окись углерода, различные химические вещества), курение табака;
- рецидивирующая респираторная инфекция (вирусы, палочка инфлюэнцы, пневмококки);
- длительное воздействие сухого и холодного воздуха.
Реже ХБ вызывается некоторыми генетическими отклонениями. ХБ может быть вторичным на фоне воспалительных заболеваний лёгких и
Патогенез хронического бронхита: механическое и химическое раздражение слизистой оболочки вызывает увеличение образования бронхиального секрета и ведет к изменению его вязкостный свойств. Токсическое воздействие на клетки и дискриния приводят к нарушению функции мерцательного эпителия, увеличивая недостаточность мукоцилиарного экскалатора. Длительное воздействие токсических веществ ведет к дистрофии и разрушению реснитчатых клеток и образованию участков слизистой свободных от мерцательного эпителия. Такие же изменения вызывает действие респираторных вирусов. Нарушение мукоцилиарного клиренса ведет к нарушению его функций: секреторной, очистительной, защитной из-за чего участки слизистой теряют способность препятствовать адгезии микроорганизмов.
Клиника и симптомы острого бронхита. Чаще всего началу заболевания предшествуют признаки ОРВИ: разбитость и недомогание, боли в мышцах и суставах, насморк, боль в горле, подъём температуры тела.
ЛЕЧЕНИЕ. Лечение хронического необструктивного бронхита вне обострения процесса не подразумевает активной медикаментозной терапии. В основном это профилактические мероприятия, направленные на предотвращение рецидива болезни.
1.
Проведение лечебной дыхательной гимнастики. Хорошо зарекомендовали себя в профилактике и лечении хронического бронхита методики Стрельниковой и Бутейко.
2.
Курсы дренажного массажа грудной клетки. Массаж помогает предотвратить застой мокроты в бронхах и укрепить вспомогательную дыхательную мускулатуру
3.
Проведение курсов противовоспалительной фитотерапии.Уменьшить степень воспаления и нормализовать вязкость мокроты помогают отвары и настои мать-и-мачехи, багульника, корня солодки, а также ингаляции растворов на основе эвкалипта и ромашки. Препараты на основе растительных компонентов активно назначаются врачами, а пациентами зачастую воспринимаются как эффективное средство, помогающее избавиться от хронического бронхита.
4.
Физиотерапевтические процедуры. Галотерапия, индуктотермия, УВЧ, магнитотерапия, теплотерапия, ингаляционная аэрозольтерапия
Основными мерами
профилактики являются: своевременное лечение острой формы заболевания; вакцинация гриппозной или пневмококковой вакциной; прием поливитаминных комплексов осенью и весной (в это время организм наиболее слаб и подвержен воздействию патогенных микроорганизмов); своевременное лечение заболеваний, которые могут привести к развитию бронхита; отказ от малоподвижного образа жизни — ежедневные пешие прогулки, занятия спортом; регулярная обработка мест хронической инфекции в организме; соблюдение правил гигиены (особенно в период массовых эпидемий гриппа и ОРВИ); избегание переохлаждения организма; использование средств индивидуальной защиты при работе вредном производстве; отказ от курения; избегание стрессов и других психоэмоциональных нарушений; немедленное обращение к доктору при появлении первых подозрительных симптомов — это поможет вовремя начать лечение и избежать развития целого ряда тяжелых осложнений.
ПРОГНОЗ