Достоинства страховой медицины:
1) децентрализация финансирования
2) выбор страхового фонда в руках населения и работодателей, что обуславливает существование конкуренции между фондами и службами и различные перечни услуг
3) контроль за качеством медицинской помощи и финансовыми расходами
4) существует раздел государственных финансовых органов и поставщиков медицинских услуг
5) широкая разновидность услуг для привлечения клиентов
Недостатки (проблемы) страховой медицины:
1) недостаток географического и социального равенства в доступности медицинской помощи
2) медицинская помощь очень дорогая
3) слабый контроль за медицинскими кадрами
4) пренебрежительное отношение к больным группы риска и к лицам, имеющим хроническую патологию
5) отсутствие долгосрочного планирования, работа на текущий момент
6) недостаточное развитие профессиональной медицины
7) высокие административные расходы на содержание страховых компаний
2. ХОБЛ: классификация, этиология, патогенез, клинические проявления, лечение,
профилактика, прогноз
билет 47
Задача
:
Билет 105
В приемное отделение больницы доставлен мужчина 37 лет, инженер. Жалобы на
повторную рвоту "кофейной гущей", головокружение, общую слабость,
дегтеобразный стул.Тупые боли в эпигастральной области впервые появились 5 лет
тому назад. Обычно боли возникали через 1,5 часа после приема пищи. Тогда же при
обследовании в стационаре была выявлена язва луковицы двенадцатиперстной
кишки. В осенне-весеннее время периодически появлялись поздние боли в
подложечной области. Нерегулярно принимал викалин, альмагель. В последние две
недели вновь появились аналогичные боли. Два дня тому назад больной отметил
прогрессирующую слабость, головокружение. Сегодня утром на работе внезапно
появилась рвота "кофейной гущей", черный стул.
При осмотре состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, повышенной
влажности. Конечности холодные. Пульс 120 ударов в минуту, ритмичный, слабого
наполнения. Артериальное давление 90/50 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный при
пальпации в эпигастральной области, несколько вправо от средней линии.
Симптомов раздражения брюшины нет.
При исследовании крови: Эр. 1,5*1012/л, Нв. 90 г/л, Цв.п. 0,8, Лейк. 9,2*109/л, СОЭ 28
мм/ч. При ректальном исследовании на перчатке дегтеобразные массы.
1.
Поставьте диагноз.
2.
Назначьте необходимое лечение
1. Язвенная болезнь в фазе обострения. Язва двенадцатиперстной кишки. Желудочно-кишечное кровотечение.
2.
Срочная консультация хирурга для решения вопроса о хирургическом лечении.
3.
Режим 1 (строгий постельный), голод, затем высококалорийная белковая диета Мейленграхта. Лед на подложечную область.
Медикаментозное лечение:
1) борьба с сосудистой недостаточностью - мезатон 1% раствор по 1 мл подкожно, кордиамин 25% раствор по 2 мл внутримышечно, кофеин 10% раствор по 1 мл внутримышечно;
2) кровоостанавливающие препараты - хлористый кальций или хлористый натрий 10% раствор по 10 мл внутривенно, викасол 1% раствор по 2-3 мл внутримышечно, аскорбиновая кислота 5% раствор по 10 мл внутривенно, эпсилон-аминокапроновая кислота 5% раствор по 100 мл внутривенно капельно;
3. переливание плазмозамещающих растворов - полиглюкин 500,0 внутривенно капельно медленно; реополиглюкин 500,0 внутривенно капельно медленно;
4. после пробы на совместимость переливания крови по 100,0 - 150,0 мл.
Экзаменационный билет 31
1.
Нарушения сердечного ритма и проводимости. Диагностика, тактика лечения
Билет 105
Нарушения сердечного ритма являются одним из наиболее распространенных видов нарушений, их частота не поддается точной оценке. Преходящие нарушения ритма встречаются у большинства здоровых людей. Под термином «нарушения ритма сердца» понимают аритмии и блокады сердца.
Аритмии – это нарушение частоты, регулярности и последовательности сердечных сокращений. Нарушения проведения возбуждения вызывают развитие блокад сердца. Все аритмии – это результат изменения основных функций сердца: автоматизма, возбудимости и проводимости. Они развиваются при нарушении формирования потенциала действия клетки и изменении скорости его проведения в результате изменения калиевых, натриевых и кальциевых каналов. Нарушение активности калиевых, натриевых и кальциевых каналов зависит от симпатической активности, уровня ацетилхолина, мускариноподобных М2–
рецепторов, АТФ.
Механизмы нарушения ритма сердца:
1.
Нарушения образования импульса: – нарушения автоматизма синусового узла (СУ);
– аномальный автоматизм и триггерная активность (ранняя и поздняя деполяризация).
2.
Циркуляция волны возбуждения (re–entry).
3.
Нарушения проведения импульса.
4.
Сочетания этих изменений. Нарушения образования импульса. Эктопические очаги автоматической активности (аномальный автоматизм) могут находиться в предсердиях, коронарном синусе, по периметру атриовентрикулярных клапанов, в
АВ– узле, в системе пучка Гиса и волокон Пуркинье. Возникновению эктопической активности способствует снижение автоматизма СУ (брадикардия, дисфункция, синдром слабости синусового узла (СССУ)).
Нарушение проведения импульса. Нарушения проведения импульса могут возникнуть на любых участках проводящей системы сердца. Блокада на пути проведения импульса проявляется асистолией, брадикардией, синоатриальной, АВ– и внутрижелудочковыми
блокадами. При этом создаются условия для кругового движения re–entry. Импульс медленно распространяется по колену контура с сохраненной проводимостью, совершает поворот и входит в колено, где имелась блокада проведения. Если проводимость восстановлена, то импульс, двигаясь по замкнутому кругу, возвращается к месту своего возникновения и вновь повторяет свое движение. Волны re–entry могут возникать в синусовом и АВ–узлах, предсердиях и желудочках, при наличии дополнительных проводящих путей и в любом участке проводящей системы сердца, где может появиться диссоциация проведения возбуждения. Этот механизм играет важную роль в развитии пароксизмальных тахикардий, трепетания и мерцания предсердий.
Триггерная активность. При триггерной активности происходит развитие следовой деполяризации в конце реполяризации или начале фазы покоя. Это связано с нарушением трансмембранных ионных каналов.
Клинические исследования выявляют: Возможны вялость, потеря сознания (обморок), проявления гипоксической энцефалопатии вплоть до комы. Нарушения вегетативной нервной системы проявляются в виде беспокойства, тревожного поведения, изменений окраски кожи, потливости, полиурии, дефекации и т.д. Окраска кожи может быть как бледной, так и гиперемированной, особенно при наличии артериальной гипертензии, цианотичной при сердечной недостаточности. При левожелудочковой сердечной недостаточности выявляются изменения при физикальном исследовании системы органов дыхания – ослабление везикулярного дыхания или жесткое дыхание, влажные незвонкие хрипы, иногда в сочетании с сухими хрипами. При этом может определяться акцент II тона на легочной артерии.
Исследование сердечно–сосудистой системы часто выявляет изменения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и частоты пульса – увеличение или уменьшение, нарушение ритмичности тонов сердца и пульсовых волн. Уменьшение наполнения пульса определяется при сосудистой недостаточности, при МА нередко возникает дефицит пульса.
Часто наблюдаются изменения АД – гипо– или гипертензия. При правожелудочковой сердечной недостаточности – увеличение печени и болезненность ее. При снижении почечного кровотока – олигоурия. Также может развиваться тромбоэмболический синдром.
Инструментальные методы исследования.
1 ... 9 10 11 12 13 14 15 16 ... 33
Электрокардиография остается ведущим методом в распознавании нарушений сердечного ритма. Суточное Холтеровское мониторирование ЭКГ обеспечивает исследование в различных условиях (при нагрузках, во сне, при приеме пищи и т.д.), что позволяет выявить провоцирующие факторы в развитии аритмий. Холтеровское мониторирование позволяет дать качественную и количественную оценку нарушений ритма сердца.
Пробы с дозированной физической нагрузкой применяют для уточнения диагноза ИБС, выявления взаимосвязи нарушений ритма со стенокардией и с физической нагрузкой, оценки эффективности проводимой терапии, а также аритмогенного действия лекарственных препаратов. Самым надежным методом является внутрисердечное электрофизиологическое исследование, включающее в себя запись эндокардиальной ЭКГ и программированную электрокардиостимуляцию (ЭКС).
Принципы антиаритмической терапии.
«Базисная» терапия направлена на создание благоприятного электролитного фона для воздействия антиаритмическими препаратами (ААТ). При тяжелых нарушениях ритма, сопровождающихся прогрессирующим ухудшением гемодинамических параметров
(сердечной недостаточности, сосудистой недостаточности), существует реальная угроза гибели больного, применяются электроимпульсная терапия (ЭИТ) и ЭКС. Существуют методы хирургического лечения некоторых видов аритмий (желудочковых тахиаритмиий, резистентных к антиаритмическим препаратам, МА, синдроме ПВЖ с резистентными к лечению приступами наджелудочковой и желудочковой тахикардии, сочетании синдромов
ПВЖ и СССУ) и радиочастотной катетерной аблации.
Механизм действия ААП заключается в блокаде натриевых, кальциевых, калиевых ионных каналов, что приводит к изменению электрофизиологических свойств миокарда. Многие
ААП действуют одновременно на трансмембранные ионные каналы разных типов.
2.
Острый бронхит: этиология, патогенез, клинические проявления, лечение,
профилактика, прогноз.
Не повторяется
Бронхит - это воспалительное заболевание слизистой оболочки бронхов, дыхательных
«трубочек», ведущих к альвеолам (концевым газообменным отделам легких).
Этиология
Заболевание вызывают вирусы (вирусы гриппа, парагриппозные, аденовирусы, респираторно-синцитиальные, коревые, коклюшные и др.), бактерии (стафилококки, стрептококки, пневмококки и др.); физические и химические факторы (сухой, холодный, горячий воздух, окислы азота, сернистый газ и др.). Предрасполагают к заболеванию охлаждение, курение табака, употребление алкоголя, хроническая очаговая инфекция в назофарингеальной области.
ПАТОГЕНЕЗ.
Повреждающий агент проникает в трахею и бронхи с вдыхаемым воздухом, гематогенным или лимфогенным путем (уремический бронхит). Острое воспаление бронхиального дерева может сопровождаться нарушением бронхиальной проходимости отечно-воспалительного или бронхоспастического механизма. Характерны гиперемия и набухание слизистой оболочки; на стенках бронхов в их просвете слизистый, слизисто- гнойный или гнойный секрет; дегенеративные изменения реснитчатого эпителия. При тяжелых формах воспалительный процесс захватывает не только слизистую оболочку, но и глубокие ткани стенки бронхов. нарушение носового дыхания, деформация грудной клетки.
КЛИНИКА.
Кашель, выделение мокроты,ринорея, боль в горле, слабость, головная боль, одышка.
Кашель мучительный, он сопровождается болью за грудиной, может беспокоить в ночные часы и приводить к нарушению сна. При этом состояние еще более ухудшается из-за постоянных недосыпаний. Через 2-3 дня после начала заболевания кашель становится влажным, с выделением мокроты, которая может быть слизистой (прозрачной) или гнойной (зеленоватого цвета). Последний признак свидетельствует о присоединении
бактериальной инфекции. В случаях, когда кашель достаточно выражен по силе и является весьма продолжительным, в мокроте могут появляться следы крови.
ЛЕЧЕНИЕ.
Постельный режим, обильное теплое питье с медом, ацетилсалициловая кислота по 0,5 г 3 раза в день, аскорбиновая кислота до 1 г в день, витамин А по 3 мг 3 раза в день;. При выраженном сухом кашле назначают кодеин (0,015 г) с гидрокарбонатом натрия (0,3 г)
2—
3 раза в день. Из отхаркивающих средств эффективны настой термопсиса (0,8 г на 200 мл по 1 столовой ложке 6—8 раз в день); 3% раствор йодида калия (по 1 столовой ложке 6 раз в день), бромгексин по 8 мг 3—4 раза в день в течение 7 дней и др. Показаны ингаляции отхаркивающих средств, муколитиков, подогретой минеральной щелочной воды, 2% раствора гидрокарбоната натрия, эвкалиптового, анисового масла с помощью парового или карманного ингалятора. Бронхоспазм купируют назначением эуфиллина
(0,15 г 3 раза в день). Показаны антигистаминные препараты. При неэффективности симптоматической терапии в течение 2—3 дней, а также среднетяжелом и тяжелом течении болезни назначают антибиотики и сульфаниламиды в тех же дозах, что и при пневмониях.
● Амоксициллин 500 мг 3р/д
● Доксициклин 100 мг 2 р/сутки
● Триметоприм 160 мг 2р/сут
Профилактика.
Продолжительность болезни в острой форме от 2-3 дней до 2 недель. Такой клинической картиной характеризуется инфекционный бронхит у людей, поэтому необходимо предпринимать следующие профилактические мероприятия:
● перед началом эпидемии гриппа, ОРВИ делать профилактические прививки;
● соблюдать правила личной гигиены;
● пополнить домашнюю аптечку профилактическими противовирусными и дезинфицирующими средствами;
● избавиться от курения;
● в помещениях, где много пыли, носить индивидуальные средства защиты органов дыхания;
● во время эпидемий в местах большого скопления людей носить специальную маску;
● проводить ингаляции с лекарственными травами (ромашка, календула, тимьян, мята перечная, шалфей, кипрей, эвкалипт), эфирными маслами (пихта, чайное дерево, лимонная трава, розмарин);
● практиковать дыхательную гимнастику с постепенным увеличением нагрузки.
ПРОГНОЗ
При остром катаральном бронхите прогноз благоприятный, заболевание заканчивается, как правило, полным восстановлением структуры слизистой оболочки бронхов и абсолютным выздоровлением. В случае острого гнойного бронхита или развития бронхиолита, прогноз ухудшается в связи с остаточным фиброзным утолщением бронхиальной стенки и сужением просвета бронхов. Нарушение дренажной функции и деформация бронхиального дерева при остром бронхите способствуют затяжному течению заболевания и его хронизации.