Материал: Экзаменационный билет 11. Симптоматические артериальные гипертензии. Классификация, этиология

Мужчина 31 год. Жалобы: жидкий стул до 2-3 раз в сутки с прожилками крови,
боль в левой половине живота во время опорожнения. Вздутие живота.

Экзаменационный билет 42
1.
Основные жалобы, особенности физикального обследования пациента с
заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Стоматологические проявления при
заболеваниях желудочно-кишечного тракта
Билет 26, часть билет 92
2.
Артериальная гипертензия. Классификация, этиология, патогенез, клинические
проявления, лечение, профилактика, прогноз
Билет 102
Артериальная гипертензия (АГ) как термин – повышение артериального давления крови.
Артериальная гипертензия как самостоятельная нозологическая единица (эссенциальная или первичная гипертензия) – заболевание с определенной этиологией и патогенезом, при котором повышение АД с самого начала является основным и ведущим признаком, и оно не обусловлено патологией других органов и систем. В отличие от этого симптоматическая
(вторичная) гипертензия – лишь один из симптомов какого-то другого (основного) заболевания (гломерулонефрит, стеноз почечных артерий, аортальная недостаточность и др.).
К симптоматическим артериальным гипертензиям относятся:
● Нефрогенная (ренопаренхиматозная), возникает при гломерулонефритах, пиелонефритах, амилоидозе почек.
● Реноваскулярная (вазоренальная) – при сужении почечных артерий (атеросклероз, фибромускулярная гиперплазия, аневризма почечной артерии, сдавление артерии опухолью и др.).
● Эндокринная АГ: при феохромоцитоме (опухоль мозгового слоя надпочечников); первичном гиперальдостеронизме (синдром Кона); болезни или синдроме Иценко-
Кушинга (гиперкортицизме, повышенной продукции кортизола); тиреотоксикозе
(Базедовой болезни).
● Неврогенная – при опухолях головного мозга, черепно-мозговых травмах, полиомиелите и др.
● Гемодинамическая – при атеросклерозе аорты, недостаточности аортального клапана.
● Застойная – при сердечной недостаточности.
● Ангиогенная – при коарктации аорты (сужении), сужении сонных артерий.
● Лекарственная АГ (при длительном употреблении кортикостероидов, адреномиметиков, кофеина, антидепрессантов, неспецифических противовоспалительных средств и др.). АГ, представленная в пунктах 5,6,7, иногда объединяются термином кардиоваскулярные АГ.
При осмотре и физическом обследовании обычно не обнаруживают каких-либо специфических симптомов, но возможно выявление признаков вторичной АГ и поражения органов- мишеней.
При проведении осмотра можно выявить проявления некоторых эндокринных заболеваний, сопровождающихся
АГ: гипотиреоза, тиреотоксикоза, синдрома
Кушинга, феохромоцитомы, акромегалии.
Жалобы: головная боль, чаще в затылочной и теменной областях, тяжесть в затылке, головокружение, шум в голове, "летание мушек" перед глазами, колющие или ноющие боли в прекордиальной области.
Осмотр и пальпация: часто гиперстеническая конституция, повышенное питание, гиперемия лица. Верхушечный толчок разлитой, резистентный, смещен влево, иногда вниз.

Пульс твердый, полный. Перкуссия: левая граница относительной сердечной тупости смещена влево в IV-V межреберьях за счет увеличения левого желудочка. В поздних стадиях – расширение границ сосудистого пучка (во II межреберье).
Аускультация: I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона над аортой. По мере нарастания изменений со стороны левого желудочка может появиться функциональный систолический шум на верхушке сердца, нарушения ритма сердца.
Инструментальные методы исследования 1.
Рентгенологически: Признаки гипертрофии левого желудочка, аортальная конфигурация сердца, аорта расширена, уплотнена.
УЗИ сердца: утолщение стенки левого желудочка.
Задача
: билет 59
Пациентка Ю., 60 лет предъявляет жалобы на учащенное сердцебиение, которое стало
беспокоить около 3 недель. Также беспокоит одышка, которая стала мешать
выходить из дома. При осмотре: ЧД 22 в минуту. При аускультации легких влажные
мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах с обеих сторон, количество которых не
изменяется после откашливания. При аускультации сердца ритм неправильный,
ЧСС 120 в минуту, шумы не выслушиваются. Печень не увеличена, пальпация
живота безболезненна. Отеков нет
1.
Какое заболевание можно заподозрить у пациентки?
Мерцательная аритмия
2.
Какие исследования необходимы для уточнения характера и тяжести
патологии? ЭКГ
3.
Какова должна быть врачебная тактика?
Дать антикоагулянты , вмешательства невозможны
Экзаменационный билет 43
1.
Основные жалобы, особенности физикального обследования пациента с
заболеваниями сердечно-сосудистой системы
Билет 11, билет 48
2. Гломерулонефрит - классификация, этиология, патогенез, клинические
проявления, лечение.
Билет
55, билет 80
Гломерулонефри́т— заболевание почек, характеризующееся поражением гломерул (клубочков почек). Это состояние может быть представлено изолированной гематурией и/или протеинурией; или как нефритический синдром (не путать с нефротический синдром), острая почечная недостаточность, или хроническая почечная недостаточность. Они собраны в несколько различных групп — непролиферативные или пролиферативные типы.
Гломерулонефрит – заболевание почек иммунновоспалительного характера. Поражает преимущественно почечные клубочки. В меньшей степени в процесс вовлекаются интерстициальная ткань и канальцы почек.
Гломерулонефрит протекает, как самостоятельное заболевание или развивается при некоторых системных заболеваниях (инфекционный эндокардит, геморрагический васкулит, системная красная волчанка). Развитие гломерулонефрита связано с острыми и хроническими заболеваниями различных органов, главным образом стрептококковой природы.
Наиболее частыми
причинами гломерулонефрита являются: ангины; скарлатина; гнойные поражения кожи
(
стрептодермии); пневмонии; Причиной развития гломерулонефрита может послужить и ОРВИ, корь, ветряная оспа. К числу этиологических факторов относится и охлаждение организма во влажной среде
(«окопный» нефрит). Охлаждение вызывает рефлекторные расстройства кровоснабжения почек и влияет на течение иммунологических реакций. - токсические факторы (органические растворители, алкоголь, наркотики, ртуть, некоторые лекарственные препараты); - системные заболевания различной природы: системная красная волчанка, узелковый периартериит, болезнь Шенлейн - Геноха, синдром Гудпасчера и

другие васкулиты, амилоидоз; - наследственные синдромы с поражением почек: синдром Альпорта, болезнь
Фабри и др
Согласно классификации выделяется острый, хронический ( формы: Нефретическая. Гипертоническая.
Нефретически-гипертоническая (смешанная). Латентная. Гематурическая) и подострый гломерулонефрит.
Симптомы острого гломерулонефрита:
1.Жажда, общая слабость и недомогание, повышение температуры тела.
2.Двусторонние боли в поясничной области.
3.Характерные отеки в области лица. Как правило, отечность появляется по утрам. В особо тяжелых случаях за несколько дней за счет отеков масса тела пациента может увеличиться до 20 кг.
4. Повышение артериального давления (до 170/100). На фоне гипертонии может развиться отек легких или острая сердечная недостаточность
5. Развитие олигурии (уменьшение количества мочи до 500мл в сутки).
6. Появление крови в моче (гематурия).
При
диагностике острого гломерулонефрита учитывается наличие типичных клинических синдромов, изменений в моче, биохимическом и иммунологическом анализе крови, данные УЗИ и биопсии почки.
—
Общий анализ мочи характеризуется протеинурией, гематурией, цилиндрурией.
—
Для пробы Зимницкого типично уменьшение количества суточной мочи и повышение ее относительной плотности.
—
Проба Реберга при остром гломерулонефрите отражает снижение фильтрационной способности почек.
—
Изменения биохимических показателей крови могут включать гипопротеинемию, диспротеинемию
(уменьшение альбуминов и увеличение концентрации глобулинов), появление СРБ, и сиаловых кислот, умеренную гиперхолестеринемию и гиперлипидемию, гиперазотемию.
—
При исследовании коагулограммы определяются сдвиги в свертывающей системе – гиперкоагуляционный синдром.
—
Иммунологические анализы позволяют выявить нарастание титра АСЛ-О, антистрептокиназы, антигиалуронидазы, антидезоксирибонуклеазы В; повышение содержания IgG, Ig M , реже IgА; гипокомплементемию СЗ и С4.
—
УЗИ почек при остром гломерулонефрите обычно показывает неизмененные размеры органов, уменьшение эхогенности, снижение скорости клубочковой фильтрации.
—
Показаниями к проведению биопсии почки служат необходимость дифференциации острого и хронического гломерулонефрита, быстропрогрессирующее течение заболевания.
При остром гломерулонефрите в нефробиоптате определяются признаки клеточной пролиферации, инфильтрация клубочков моноцитами и нейтрофилами, наличие плотных депозитов иммунных комплексов и др.
При остром гломерулонефрите пациенту назначается анитибиотическая терапия, мочегонные препараты, а также рекомендуется специальная диета. Как правило, лечение острого гломерулонефрита, развившегося по причине проникновения инфекции, длится порядка 10 дней. Рекомендованные антибиотики подавляют инфекцию, тем самым уничтожая комплексы атителоантиген, атакующие почки. Диета при гломерулонефрите предусматривает ограничение потребления соли и жидкости, а также умеренное потребление белковой пищи.
Симптомы подострого гломерулонефрита. Прежде всего, необходимо подчеркнуть, что данная форма патологии является самой тяжелой и чаще всего встречается у взрослых пациентов. Для этого состояния характерно прогрессирующее повышение артериального давления и возникновения отеков.
—
Анализ мочи при гломерулонефрите существенно отличается от нормы. В нем обнаруживается в большом количестве белок и эритроциты. Как правило, симптоматика данного заболевания очень схожа с признаками острого гломерулонефрита, но вместе с тем, в этом случае отмечается менее высокая температура. У пациентов, страдающих подострой формой патологии, в течение нескольких недель развивается острая почечная недостаточность. Именно поэтому такие больные нуждаются в гемодиализе или пересадке почки.
Хронический гломерулонефрит отличается непрерывно рецидивирующим или волнообразным течением.
Различают нефротическую, смешанную и гематурическую формы. Такое разделение является оправданием прежде всего с точки зрения дифференцированного подхода в назначении активного лечения. Нефротическая форма проявляется преимущественно отечным синдромом, выраженной протеинурией, гипопротеинемией, гиперхолестеринемией, явлениями минимального или пролиферативно-мембранозного гломерулита, дистрофией эпителия канальцев.
Смешанная форма характеризуется сочетанием всех характерных синдромов - отечного, гипертензивного и мочевого с наличием неселективной протеинурии. Она проявляется нарушением функций печек, морфологически выражается фибропластическим или пролиферативно мембранозным гломерулитом с тубулоинтерстициальным компонентом. Основным клиническим синдромом гематурической формы является гематурия со слабо выраженной протеинурией (до 1 г/сут). Функции почек сохраняются длительное время. Морфологически определяется чаще пролиферативно-мембранозный гломерулит без поражения канальцев и интерстиция. Степень активности хронического гломерулонефрита определяется по выраженности клинических проявлений. В период обострения, самой высокой активности процесса проявляется развернутая клиническая симптоматика. Постепенное уменьшение проявлений заболевания и

улучшение функций почек характеризуют период частичной ремиссии. И, наконец, исчезновение симптомов обострения и нормализация лабораторных показателей свидетельствуют о достижении полной ремиссии.
Сохранение ремиссии в течение пяти лет и более свидетельствует о выздоровлении ребенка. Острый и хронический гломерулонефрит может протекать без нарушения или с нарушением функций почек. Более стойкое и продолжительное нарушение функциональной способности почек свойственно хронической форме заболевания и со временем должно рассматриваться как переход в хроническую недостаточность почек
Лечение подострой и хронической формы патологического процесса проводят, учитывая механизм развития заболевания. Оно предусматривает устранение трех основных факторов развития болезни: иммунного воспаления; иммунного ответа; склеротических процессов в почках. Для подавления иммунного воспаления пациентам, страдающим подострым или хроническим гломерулонефритом, назначаются противовоспалительные препараты, антикоагулянты и антиагреганты. Для того чтобы подавить иммунный ответ рекомендуются иммунодепрессанты (глюкокортикоиды, цитостатики и циклоспорин
Задача
:
билет 28
Пациентка А., 60 лет, после резкого переохлаждения отмечает подъем температуры до
39,0˚С, кашель с трудноотделяемой мокротой, боли в грудной клетке слева. При рентгенологическом исследовании выявлено затемнение верхней доли слева.
1.
Какой синдром наблюдается у пациентки?
2.
Какая аускультативная картина характерна для данного синдрома?
3.
Какие группы препаратов следует назначить пациентке?
Экзаменационный билет 44
1.
Основные клинические синдромы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта:
сидром пищеводного, желудочного и кишечного кровотечения
Билет 35
2.
Острое повреждение почек - этиология, патогенез, клинические проявления,
лечение
Билет 12
Задача
:
Билет 7, билет 35, билет 52, билет 75
У пациентки Л., 65 лет с длительно протекающей артериальной гипертензией внезапно развился приступ одышки с клокочущим дыханием. Ангинозных болей не было. При осмотре: ортопноэ, акроцианоз, расширение границы относительной тупости сердца влево, отеки нижних конечностей, ЧД – 30 в мин., пульс 88 в мин., твердый, АД – 280/140 мм. рт. ст.
1.
О каком осложнении идет речь?
2.
Что можно выявить при аускультации легких?
3.
Предложите фармакотерапию.
Экзаменационный билет 45
1.
Основные клинические синдромы при заболеваниях системы органов дыхания:
синдром скопления жидкости в плевральной полости (гидроторакс)
Билет 7, билет 15
2.
Хронические заболевания кишечника – классификация, этиология, патогенез,
клинические проявления, лечение, профилактика, прогноз.
Не повторяется
- функциональные (синдром раздраженного кишечника)
- воспалительные (хронический колит, хронический энтерит)
- деструктивные (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона)
Синдром раздраженного кишечника(СРК) - устойчивая совокупность функциональных расстройств, проявляющаяся болью и/или чувством дискомфорта в животе, которые