Материал: Экзаменационный билет 11. Симптоматические артериальные гипертензии. Классификация, этиология

На основании пункционной и эксцизионной биопсии почечной ткани выявляются три
основных варианта течения заболевания:
• острый;
• хронический;
• хронический с обострением.
Наиболее частыми
возбудителями, вызывающими воспалительный процесс в почке, являются кишечная палочка (Escherichia coli), протеи (Proteus), энтерококки (Enterococcus), синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa), стафилококки (Staphylococcus).
Проникновение возбудителя в почку при остром пиелонефрите чаще происходит
гематогенным путём из любого очага инфекции в организме вследствие развития бактериемии. Реже инфекция в почку проникает уриногенным путём из нижних мочевыводящих путей (уретра, мочевой пузырь) по стенке мочеточника (в этом случае заболевание начинается с развития уретрита или цистита с последующим развитием т. н. восходящего пиелонефрита) или по просвету мочеточника вследствие пузырно- мочеточникового рефлюкса.
Клиническая картина
Местная симптоматика:
• Боли в поясничной области на стороне поражения. При необструктивных пиелонефритах обычно боли тупые, ноющего характера, могут быть низкой или достигать высокой интенсивности, принимать приступообразный характер (например, при обструкции мочеточника камнем с развитием т. н. калькулёзного пиелонефрита).
• Дизурические явления для собственно пиелонефрита не характерны, но могут иметь место при уретрите и цистите, приведших к развитию восходящего пиелонефрита.
Общая симптоматика характеризуется развитием интоксикационного синдрома:
• лихорадка до 38—40 °C;
• ознобы;
• общая слабость;
• снижение аппетита;
• тошнота, иногда рвота.
Консервативное лечениевключает антибактериальную (пенициллин+аминогликозиды; фторхинолоны+цефалоспорины); инфузионно дезинтоксикационную, противовоспалительную терапию, физиотерапию, целесообразно применение дезагрегантов и антикоагулянтов.
В группе
хронического пиелонефрита при анализе материала биопсий коркового вещества почки различают 6 морфологических вариантов. Нет достаточных оснований рассматривать все из них как последовательные стадии изменений — правильнее считать их неодинаковыми формами течения хронического пиелонефрита, обусловленными различиями факторов, способствующих развитию пиелонефрита.
Хронический пиелонефрит может постоянно беспокоитьпациента тупыми ноющими
болями в пояснице, особенно в сырую холодную погоду, а также энурезом или болезненным
мочеиспусканием так как во время этой болезни особенно ослабляется не только иммунитет, но и мочевой пузырь. Кроме того, хронический пиелонефрит время от времени обостряется, и тогда у больного появляются все признаки острого процесса. Лечение хронического пиелонефрита принципиально такое же, как и острого, но более длительное и трудоемкое.
Задача
: билет 36

Больной С., 37 лет. В анамнезе злоупотребление алкоголем. Две недели назад состояние ухудшилось: отметил увеличение живота, желтушное окрашивание кожи и склер. Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги, край плотный, ровный, острый.
В биохимическом анализе крови АСТ 216 ЕД/л, АСЛ 128 ЕД/л, Гамма ГТ 758 ЕД/л, холестерин 2,1 ммоль/л, общий белок
55 г/л, альбумины
22 г/л.
Клинический анализ крови: гемоглобин 78 г/л, эритроциты 2,3 *1012 /л , лейкоциты 13 *109 /л, тромбоциты
88 *10 9 /л ,СОЭ 43 мм/ч.
1.
Предварительный диагноз
2.
С чем связаны симптомы, видимые изменения при осмотре кожи?
3.
Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
4.
Предложите фармакотерапию.
Экзаменационный билет 67
1.
Лабораторно-инструментальное обследование больных с дыхательной
недостаточностью.
Не повторяется
Дыхательная недостаточность — патологическое состояние организма, при котором нарушено поддержание нормального газового состава крови или оно достигается за счет напряжения компенсаторных механизмов внешнего дыхания.
Основными клиническими проявлениями являются гипоксия и гиперкапния; при расстройствах вентиляции и гипоксия без гиперкапнии при нарушениях альвеоло- капиллярной диффузии. Дыхательная недостаточность, развившаяся при недостаточном снабжении тканей кровью вследствие малого сердечного выброса, проявляется гипоксемией с нормо- и гипокапнией. В зависимости от степени выраженности патофизиологических сдвигов развивается респираторный ацидоз.
Основные лабораторные тесты, которыми широко пользуются:
● исследование газов крови и рН- метрия крови,
● окси- и карбометрический мониторинг неинвазивным методам.
С учётом данных клиники и дополнительных методов исследования приводится классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести.
1.
При внелёгочных ДН, а также при рестриктивных нарушениях снижен дыхательный объём вентиляции (меньше 5 мл/кг) и ЖЕЛ (меньше 15 мл/кг).
2.
При рестриктивных расстройствах (растяжимость лёгких) несколько укорачивается вдох, и его отношение к общему времени дыхательного цикла становиться меньше
0,43.
3.
При обструктивных расстройствах из-за повышенного сопротивления дыхательных путей снижаются динамические (скоростные) показатели.
4.
При нарушении альвеолокапиллярной диффузии возникает гипоксемия на фоне нормо- или даже гипокапнии, а произвольная гипервентиляция не уменьшает, а усиливает гипоксемию
5.
При большом альвеолярном шунте гипоксемия почти не снижается,несмотря на ингаляцию О2.
6.
Изменение газов крови при вдыхании воздухом, потом 100% О2.
Для оценки ДН широко используются функциональные методы и рентгенологическое исследование. Большое значение приобретает мониторинг дыхания.

2.
Острая лучевая болезнь - этиология, патогенез, клинические проявления, лечение.
Билет 54
Задача
: не повторяется
У пациентки 70 лет с длительно протекающей артериальной гипертензией появились
и стали нарастать отеки и одышка. При осмотре: кожные покровы бледные,
акроцианоз. Выраженные отеки нижних конечностей. При аускультации легких в
нижних отделах с обеих сторон дыхание ослаблено. ЧД 20 в минуту. Отмечается
расширение границы относительной тупости сердца влево, ЧСС 72 в мин., ритм
правильный, шумы не выслушиваются. АД – 120/80 мм. рт. ст. Увеличение размеров
печени по Курлову 11-10-9 см, пальпация печени умеренно болезненна. При
надавливании на печень отмечается набухание шейных вен. Пальпация живота
безболезненна.
1.
О каком заболевании может идти речь?
Сердечная недостаточность хроническая (правожелудочковая)
2.
План обследование больного.
В план обследования больных сердечной недостаточностью входят проведение ЭКГ, эхокардиографии, рентгенологическое исследование грудной клетки.
3.
Предложите фармакотерапию.
Вазодилататоры, сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ, диуретики, Вблокаторы
Экзаменационный билет 68
1. Лабораторно-инструментальное исследование больных при синдроме почечной
колики
.
Не повторяется
По́чечная ко́лика — наиболее частый синдром, встречающийся в клинике заболеваний мочевыводящих путей.
Данный острый болевой синдром возникает при повреждении конкрементом (выходящим камнем) поверхностей мочеточника и остром нарушении оттока мочи вследствие нарушения проходимости верхних мочевых путей конкрементом, сгустком крови, слизи или гноя, конгломератом мочевых солей, казеозными массами, отторгнувшимися некротизированными тканями, в результате сужения мочеточника при выходе из лоханки или перегиба мочеточника или спазма почечной лоханки, мочеточника. Почечная колика возникает внезапно на фоне общего благополучия, без видимых причин, днём или ночью, в состоянии покоя или при движении.
Наиболее частая причинавозникновения почечной колики — уролитиаз и мочекаменные
диатезы. Острое затруднение оттока мочи из верхних мочевых путей ведёт к переполнению чашечно-лоханочной системы мочой выше места окклюзии, повышению давления в почечных лоханках и нарушению кровообращения в почке.
Таким образом, почечная колика — не простой болевой синдром, а серьёзное нарушение многих функций почки и травмирование поверхности мочеточника, которые могут вести к тяжёлым осложнениям, представляющим опасность для жизни пациента (острый гнойный пиелонефрит, бактериемический шок, околопочечная флегмона). боль возникает часто прямо при выходе камня из лоханки почки, то есть под нижними ребрами на 10 см выше уровня локтя.
Боль носит резкий и не всегда приступообразный характер с периодами обострения и

затишья. Продолжительность приступа от нескольких минут до суток и более, а при застревании конкремента и до недели. Боль настолько интенсивна и резка, что пациент
мечется и не находя себе места принимает самые разнообразные вынужденные положения
для успокоения боли. Чаще он старается согнуться, кладя руку на поясничную область, в которой ощущает нестерпимую боль. Характерна локализация болей по ходу мочеточника с иррадиацией в подвздошную, паховую и надлобковую области, внутренние поверхности бёдер и наружные половые органы. Нередко колика сопровождается учащением мочеиспусканий или болями в мочеиспускательном канале. После прекращения приступа у пациентов сохраняется тупая боль в поясничной области, но они чувствуют себя лучше и возвращаются к привычному образу жизни. При этом, перед началом колики и даже за несколько часов до нее в моче появляется взвесь, а в ходе острого приступа моча окрашивается в красный или грязно-черный цвета в соответствии с примесями крови и песочка.
Для диагностики используют:
—
УЗИ. Используется во всех ситуациях при симптомах почечной колики и дает довольно много информации для постановки диагноза. С его помощью можно увидеть, не увеличена ли почка в размерах, ее структуру, отеки и гнойные очаги, а также массу других данных;
—
рентгенологические методы. Снимок живота, урография, КТ – конкретные методы выбираются по ситуации: в зависимости от подозрений на ту или иную болезнь и состояния пациента;
—
анализы мочи, а также химическое исследование камней, если они уже вышли. От состава образований во многом зависит правильное лечение почечной колики и изначального заболевания.
Почечная колика требует экстренной медицинской помощи и срочной госпитализации пациента. Лечение в домашних условиях следует ограничить принятием обезболивающих средств и в целом противопоказано. Следует отметить важность процедуры нагревания грелкой места острой боли при определенной и доказанной почечной колике.
2.
Хроническая ревматическая болезнь сердца: стеноз митрального клапана -
клинические проявления, лечение
Не повторяется
ХРБС - это заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца
(недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесенной острой ревматической лихорадки. Ревматические пороки сердца формируются как исход ревмокардита
В основе митрального стеноза лежат склеротические процессы, в которые вовлечены все структуры митрального клапана (МК).
В зависимости от того, какие клапанные структуры поражены в большей степени, выделяют следующие анатомические формы митрального стеноза:
1.
Стеноз в форме "пиджачной петли" - клапан в виде перепонки, расположенной перпендикулярно к продольной оси желудочка, створки сращены по краям.
2.
Стеноз воронкообразной формы ("рыбий рот") - отверстие имеет вид длинного воронкообразного канала, стенки которого образуются не только створками, но и припаявшимися к ним папиллярными мышцами.
3.
Стеноз с двойным сужением.
Суженное митральное отверстие создает сопротивление кровотоку ("
первый барьер"), которое приводит к ускорению перемещения крови из левого предсердия в желудочек из- за повышения градиента давления между левым предсердием и левым желудочком.
Компенсаторно возрастает давление в левом предсердии, миокард предсердия

гипер­трофируется, расширяется его полость. В дальнейшем происходит повышение давления в ле­гочных венах и капиллярах, появляется артериальная гипертензия в ма­лом круге кровообращения.
В результате длительного сосудистого спазма в дальнейшем возникает органическое перерождение стенок сосудов, развивается гипертрофия, а также склероз стенок легочных артериол, капилляров, паренхимы легких. Формируется стойкий легоч­ный "
второй
барьер".
Ослабление миокарда левого предсердия усугубляет нарушения гемoдинамики. Высокое давление в легочной ар­терии (до 80 мм рт. ст. и выше) приводит к компенсаторной гипертро­фии, а после - к дилатации правого желудочка, в нем повышается диастолическое давление.
В дальнейшем повышение давления в легоч­ной артерии и развитие синдрома изнашивания миокарда обуславли­вает возникновение правожелудочковой недостаточности и относительной недостаточности трехстворчатого клапана.
Первым симптомом митрального стеноза может быть эмболическое событие, чаще всего инсульт .Источником эмболии обычно бывают тромбы, расположенные в левом предсердии, особенно в его ушке.
Наиболее частые и характерные для митрального стеноза
жалобы: одышка, учащенные сердцебиения, перебои в работе сердца.
Митр. стеноз
диагностируют на основании характерной аускультативной картины:
1. "
Ритм перепела" - характерная мелодия митрального стеноза, которую создают усиленный (хлопающий) I тон на верхушке сердца и тон открытия митрального клапана
(щелчок открытия), появляющийся через 0,08-0,11 с. после II тона.
Хлопающий I тон выслушивается только при отсутствии грубых деформаций створок
(фиброза и кальциноза клапана).
2. При повышении давления в легочной артерии, во втором межреберье слева от грудины выслушивается акцент II тона, часто с раздвоением, что связано с неодновременным захлопыванием клапанов легочной артерии и аорты.
3.
Диастолический шум, который может возникать в различные периоды диастолы.
Протодиастолический шум возникает в начале диастoлы из-за движения крови через суженное отверстие в результате градиента давления в левом предсердии - левом желудоч­ке. Шум имеет низкий, рокочущий (пальпаторный эквивалент - "кошачье мурлыканье") характер. Продолжительность шума может быть различной, а его интенсивность постепенно снижается.
Диагностика :
Эхокардиография.- однонаправленное движение передней и задней створок митрального клапана вперед (в норме задняя створка в период диастолы смещается кзади);
- увеличение полости левого предсердия (переднезадний размер может увеличиваться до
70 мм);
- утолщение клапана (фиброз и кальциноз).
Катетеризация сердца и магистральных сосудов показана:
- для оценки тяжести митрального стеноза, когда результаты неинвазивных методов неинформативны