Материал: Экзаменационный билет 11. Симптоматические артериальные гипертензии. Классификация, этиология

давлением развива­ется при стенозе устья аорты, митральном стенозе, артериальной гипертензии. Перегрузка объемом возникает при недостаточности аортального и митрального клапанов, а также при некоторых дру­гих состояниях. Первичные поражения миокарда наблюдают при дилатационной кардиомиопатии, миокардите, ИБС. Оба вида пе­регрузки приводят к развитию гипертрофии.
В результате перегрузки сердца давлением возникает концент­рическая гипертрофия
(гипертрофия, характеризующаяся утол­щением стенки и уменьшением полости органа), компенсаторно обеспечивающая поддержание систолического выброса на достаточно высоком уровне (даже при физической нагрузке). При перегрузке сердца объёмом
возникает эксцентрическая ги­пертрофия (гипертрофия, при которой утолщение стенки сопро­вождается расширением полости органа), так как в этом случае сравнительно рано происходит расширение соответствующего отдела сердца, а в соответствии с законом
Франка-Старлинга усиление сократимости миокардиальных волокон не превыша­ет первоначальной степени их растяжения.
Вследствие повреждения и гибели кардиомиоцитов в миокар­де развивается соединительная ткань, т.е. постепенно формирует­ся кардиосклероз (один из важных факторов, определяющих сни­жение податливости миокарда).
К развитию хронической систолической сердечной недостаточ­ности могут приводить
следующие состояния.
• Поражении миокарда — ИБС, кардиомиопатии, миокардиты и пр.
• Перегрузка миокарда — артериальная гипертензия, пороки сердца.
• Аритмии — наджелудочковые и желудочковые тахикардии, фиб­ рилляция предсердий.
Кроме того, сердечная недостаточность может возникать при высоком сердечном выбросе, например на фоне анемии, легоч­ном сердце, тиреотоксикозе.
По одном из перечисленных причин нарушается насосная фун­кция сердца, что приводит к уменьшению сердечного выброса. В результате его снижения возникает гипоперфузия
многих орга­нов и тканей, но наибольшее значение имеет снижение перфузии сердца, почек, периферических мышц.
Проявления сердечной недостаточности связаны непосред­ственно с низким сердечным выбросом, уменьшением тканево­го кровотока и застоем крови в большом и/или малом круге кро­вообращения.
● Застой крови в малом круге кровообращения (при недостаточности левых отделов сердца) проявляется прежде всего одыш­кой, уменьшающейся в положении
ортопноэ, удушьем, отёком легких. Обнаруживают тахипноэ, влажные хрипы,
гидроторакс, нарушение соотношения между вентиля­цией и перфузией лёгких с развитием гипоксемии.
● Признаки застоя и большом круге кровообращения (при недо­статочности правых: отделов сердца): расширение яремных вен, периферические отёки, увеличение
печени (иногда с асцитом). При застое крови в почках возникает протеинурия, иногда зна­чительно выраженная и приводящая к гипоальбуминемии. За­стой в органах брюшной полости приводит к развитию асцита, нарушению всасывания, анорексии.
Задача
:

в левую руку, продолжительностью 50 мин. При осмотре: расширение границы относительной тупости сердца влево, отеков нет, акроцианоз, пульс 88 в мин., твердый, АД
–
250/130 мм. рт. ст.
1.
О каком осложнении заболевания идет речь?
2.
Какие еще осложнения данного синдрома могут возникнуть у больной?
3.
Предложите план ведения больной и неотложную фармакотерапию.
Экзаменационный билет 80
1.
Обследования больных с признаками желудочного и/или кишечного
кровотечения
Не повторяется СДЕЛАНО
Заподозрить желудочно-кишечное кровотечение можно, если человека рвет «кофейной гущей» или алой кровью со сгустками, если стул его или дегтеобразный черный (мелена), или темно-красный, или красно-коричневый. В некоторых случаях в кале обнаруживается неизмененная кровь. Кожа таких людей обычно бледная, артериальное давление низкое,
сердцебиение учащенное. При желудочном кровотечении характерны слабость, головокружение, холодный пот, тахикардия, боли в области сердца, может развиться коллапс, возможны обмороки.
Желудочно—кишечное кровотечение всегда возникает как признак серьезной патологии, при которой обычно необходима неотложная медицинская помощь.
Выделяют следующие причины желудочно-кишечного кровотечения.
● Язвенная болезнь.
● Гастрит или эрозия желудка.
● Эзофагит или язва пищевода.
● Дуоденит.
● Разрывы варикозно расширенных вен пищевода (особенно часто при портальной гипертензии).
● Опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки (распадающие­ся или разрушающие кровеносные сосуды).
● Разрывы слизистой оболочки в области гастроэзофагеального перехода (синдром
Мэллори-Вейсса).
Определить, в каком именно отделе ЖКТ произошло кровотечение, можно по симптомам.
Если кровотечение возникло в верхних отделах ЖКТ (ЖЕЛУДОК ТОНКАЯ КИШКА) , то пациента мучает рвота кофейной гущей. Цвет ее обусловлен смешением крови и содержимого желудка.
При кровотечении из нижних отделов ЖКТ( ТОЛСТАЯ КИШКА) кровь выделяется через задний проход вместе со стулом или сама по себе.
Диагностика: Всем пациентам, у которых подозревают желудочно-кишечное кровотечение, делают ФГДС, а также колоноскопию и ректороманоскопию, чтобы определить, какой отдел ЖКТ поврежден.
2.
Гломерулонефрит - классификация, этиология, патогенез, клинические
проявления, лечение.
Билет 43, билет 55
Задача
: не повторяется

Пациентка Б., 46 лет, обратилась к участковому терапевту в поликлинику с жалобами
на выраженную потливость, сильное «дрожание» во всем теле, сердцебиение, частый
жидкий стул. При осмотре обращает на себя внимание возбужденность, суетливость
больной, выраженное снижение массы тела, экзофтальм. АД 150/75 мм рт. ст., ЧСС =
129 в минуту, при аускультации выслушивается систолический шум на верхушке.
1.
Назовите предполагаемый диагноз?
2.
План обследования, дифференциальная диагностика.
3.
Предложите тактику ведения больной, возможную фармакотерапию.
1
.Гипертиреоз
2
.Анализ крови на Т3,Т4(повышены),ТТГ(понижен), сцинтиграфия(если спросят- введение радиоактивных изотопов с целью получения 2д изображения),мб биопсия
3.-
Консервативное лечение-Применяются тиреостатические (антитиреоидные) препараты: метимазол, которые затрудняют накопление йода, необходимого для секреции гормонов в щитовидной железе.
Важную роль в терапии и восстановлении играют немедикаментозные методы: диетотерапия, водолечение.
В питании должно быть включено достаточное содержание белков, жиров и углеводов, витаминов и минеральных солей, ограничению подлежат продукты, возбуждающие ЦНС
(кофе, крепкий чай, шоколад, пряности).
-
Операция показана для некоторых пациентов и заключается в удалении части щитовидной железы. Показаниями к операции является одиночный узел или разрастание отдельного участка (бугра) щитовидной железы с повышенной секрецией.
-
При лечении гипертиреоза могут применяться ß-адреноблокаторы, блокирующие действие тиреоидных гормонов на организм
-
Лечение радиоактивным йодом назначается одновременно с медикаментозным.
В результате этого размеры щитовидной железы уменьшаются, секреция тиреоидных гормонов и их уровень в крови снижаются.
Экзаменационный билет 81
1.
Общий анализ крови: основные показатели, диагностическая ценность
Не повторяется СДЕЛАНО
При общем анализе крови определяют содержание гемоглоби­на, количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, оценивают СОЭ, подсчитывают лейкоцитарную формулу. Этот анализ может быть дополнен определением количества ретикулоцитов. Обычно исследуют
капиллярную кровь, получаемую при уколе подушечки безымянного пальца левой руки, или
кровь из локтевой вены.
Кровь желательно брать утром натощак, однако при необходимости анализ крови может быть проведён в любое время суток.
Скорость оседания эритроцитов
СОЭ в наибольшей степени зависит от белкового состава плаз­мы крови, особенно от содержания фибриногена и у-глобулинов
(представленных в основном иммуноглобулинами), а также от ко­личества форменных элементов.
● Наиболее типичная причина повышения СОЭ — воспаление различного генеза
(бактериальное, аутоиммунное), приводя­щее к изменениям белкового состава плазмы крови. По этой же причине увеличением СОЭ сопровождаются многие опухоле­вые заболевания.

● При анемии СОЭ увеличивается, при эритроцитозе — умень­шается.
Гемоглобин
Содержание гемоглобина в периферической крови в норме у мужчин составляет 132—164
г/л, у женщин — 115—145 г/л. Снижение концентрации гемоглобина — основной ла­бораторный признак анемии любой этиологии.
Эритроциты
Количество эритроцитов в норме у женщин составляет 3,9— 4,9x10|2/л, Умужчин — 4,0-
5,2х10'2/л.
Увеличение в крови содержания эритроцитов (эритроцитоз) может быть кратковременным (например, при большой физичес­кой нагрузке, пребывании в условиях горной местности) или же носит более длительный характер (хроническая лёгочная недоста­точность, врождённые пороки сердца, опухоли почки). В обоих случаях обычно отмечают и увеличение содержания гемоглобина.
Уменьшение количества эритроцитов (эритроцитопения) в со­четании со снижением концентрации в крови гемоглобина наблю­дают при анемиях, особенно быстром при выраженном гемолизе, массивных кровотечениях, а также при острых и хронических ин­фекциях.
При патологии крови отмечают изменение содержания рети­кулоцитов. Ретикулоциты
— молодые (безъядерные) эритроциты, только что вышедшие из костного мозга.
Содержание их в кро­ви составляет 0,5—1,5% от общего количества эритроцитов, что отражает ежедневную замену приблизительно 1% циркулирующих эритроцитов крови.
В норме эритроцит имеет форму двояковогнутого диска, что со­здаёт наибольшую площадь поверхности по отношению к объёму и обеспечивает максимальный газообмен.
Лейкоциты
При обшем анализе крови оценивают содержание в крови лей­коцитов и процентное содержание отдельных их форм.
Увеличение общего содержания лейкоцитов в единице объёма крови обозначают термином
«лейкоцитоз», уменьшение называ­ют лейкопенией.
● Высоким нейтрофильным лейкоцитозом характеризуются раз­личные бактериально-воспалительные процессы, в том числе локализованные (абсцессы лёгких и т.п.), а также состояния, сопровождающиеся некрозом тканей (ожоги, инфаркт миокар­да), злокачественные опухоли в период распада, а также ос­трая ревматическая лихорадка, эндогенные и экзогенные ин­токсикации (диабетический ацидоз, отравления некоторыми видами грибов и т.п.), лекарственные воздействия
(глюкокортикоиды). Особо следует назвать миелопролиферативньге забо­левания
(хронический миелолейкоз, эритремия), при которых кроме лейкоцитоза отмечают также изменения лейкоцитарной формулы с появлением в крови предшественников форменных элементов крови различной степени зрелости.
● Лейкопения — характерный признак некоторых инфекций (прежде всего вирусных), воздействия ионизирующей радиа­ции, приёма многих ЛС (прежде всего иммунодепрессантов), аплазии костного мозга, аутоиммунных системных заболеваний (СКВ и пр.), перераспределения и секвестрации лейкоцитов в органах
(анафилактический шок, гиперспленизм различного ге- неза).
Помимо измерения содержания лейкоцитов в единице объёма крови проводят определение так называемой лейкоцитарной фор­мулы — процентного содержания в периферической крови отде­льных форм лейкоцитов, поскольку именно лейкоциты раньше и быстрее других элементов крови реагируют на внешние и внутрен­ние изменения, в частности на воспаление.

Гематокрит
Гематокрит (гематокритное число) — отношение объёма фор­менных элементов крови к объёму плазмы. В норме он составля­ет 40-50% (у мужчин несколько выше, чем у женщин). Для оп­ределения гематокрита разработаны специальные центрифуги, в которые помещают гематокритную трубку. Кроме того, в настоя­щее время существуют автоматические анализаторы крови, позво­ляющие наряду со всеми остальными показателями измерять и ге­матокрит.
● Увеличение гематокрита возникает при относительном умень­шении объёма плазмы крови — повторные рвота, понос, дру­гие ситуации с большой потерей жидкости), или абсолютном увеличении объёма форменных элементов крови (первичный и вторичные эритроцитозы).
● Уменьшение гематокрита развивается через несколько часов после острой кровопотери, при анемиях массивной инфузионной терапии, олигоанурической стадии почечной недостаточ­ности и некоторых других состояниях.
Тромбоциты
Подсчёт количества тромбоцитов производят в мазке крови (считают количество тромбоцитов на 1000 эритроцитов). Уменьшение содержания тромбоцитов называют
тромбоцитопенией; при её развитии возникает повышенная кровоточи­вость. Увеличение количества тромбоцитов называют тромбоцитозом; его наблюдают при повышении вязкости крови (вследствие уменьшения объёма её жидкой части), истинной полицитемии, миелофиброзе, злокачественных опухолях, в постспленэктомической стадии, при железодефицитной анемии.
2.
Артериальные гипертензии эндокринного генеза (Синдром Конна,
феохромоцитома, синдром и болезнь Кушинга): этиология, патогенез,
особенности клинической картины, подходы к терапии
Не повторяется
СДЕЛАНО
Артериальная гипертензия — повышение АД, диастолическо­го выше 90 мм рт.ст., систолического — 140 мм рт.ст.
Феохромоцитома— опухоль мозгового вещества надпочечника, вырабатывающая катехоламины.
Почти у 50% больных с феохромоцитомой имеется АГ, а у 40-50% наблюдаются гипертонические кризы. Ортостатические изменения АД и частоты сердечных сокращений
(ЧСС) у нелеченных больных с артериальной гипертонией заставляют заподозрить феохромоцитому. Эти изменения могут быть обусловлены подавлением симпатических рефлексов и уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК). У больных с
феохромоцитомой АД нестабильно, колеблется в широких пределах и плохо контролируется лекарственными средствами.
Пациенты с активно секретирующими опухолями обычно худые, возбужденные, АД
повышено. У больных отмечается чувство жара, хотя кожа лица и груди бледная, а конечности холодные и влажные. Из-за постоянного спазма сосудов и снижения ОЦК могут наблюдаться ортостатическая гипотония и тахикардия.
Гипертензия, которая сопровождает феохромоцитому, в основном является следствием
интенсивной
циркуляции
катехоламинов, высвобождающихся из опухоли.
Систематическое поступление норадреналина и адреналина увеличивает ЧСС и сопротивление в периферических сосудах, усиливает сократимость миокарда и понижает венозный тонус.
Единственным радикальным методом лечения катехоламин секретирующих опухолей является хирургический.