и слизистых оболочках и дает возможность жить без сильной кровоточивости, несмотря на глубокую тромбоцитопению (менее 20,0 × 109/л), повышает качество жизни больных
[3, 7]. Длительное лечение ведет к осложнениям, свойственным ГКС-терапии. Уровень доказательности D.
4. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
Больным с рефрактерной формой ИТП, не ответившим на предшествующую терапию, в эксклюзивных случаях проводится химиотерапия высокими дозами циклофосфамида по 200 мг/кг с последующей трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК) [72]. Уровень доказательности D.
Алгоритм терапии взрослых больных ИТП представлен на схеме 7.
БЕРЕМЕННОСТЬ И ИТП
Синдром тромбоцитопении регистрируется у 5—10% беременных женщин и бывает обусловлен рядом причин, как гематологического, так и негематологического свойства [73].
Тромбоцитопения ниже 80,0 × 109/л у беременной требует проведения комплексного обследования (по алгоритму для ИТП) для дифференциальной диагностики между ИТП и следующими заболеваниями и состояниями у беременных [2, 5, 25, 73--75]:
•гестационная тромбоцитопения (у 5% беременных, в 75% случаев тромбоцитопений при беременности) самостоятельно купируется после родов, лечения не требует;
•ИТП (5% случаев тромбоцитопений при беременности);
•преэклампсия с HELLP-синдромом (у 3--14% беременных);
•бактериальные инфекции;
* вирусные инфекции (гепатиты, ВИЧ, вирус Эпштейна-Барр) -- менее 1%;
• тромбоцитопения потребления вследствие ДВС-синдрома;
36
•тромботическая тромбоцитопеническая пурпура;
•гемолитико-уремический синдром;
•системная красная волчанка;
•антифосфолипидный синдром;
•лекарственно-опосредованная тромбоцитопения;
•заболевания системы кроветворения.
ИТП во время беременности дебютирует у 1 из 1000--10 000 женщин. У
беременных с ИТП в анамнезе может развиться рецидив или обострение заболевания [73].
Беременность больным ИТП не противопоказана, но должна протекать в состоянии клинической компенсации ИТП (отсутствие геморрагического синдрома и количество тромбоцитов не менее 50,0 × 109/л), достигнутой на предыдущих этапах терапии. При ИТП нельзя прерывать беременность без акушерских показаний только из-за тромбоцитопении и геморрагического синдрома [3].
Ведение беременности у женщин с ИТП
Все женщины с ИТП и другими тромбоцитопениями должны находиться под совместным наблюдением у гематолога и гинеколога, а перед родами -- у акушера и анестезиолога. В процессе наблюдения на первый план выходит акушерский статус, затем состояние беременной (геморрагический синдром, количество тромбоцитов,
коморбидность) [2, 3, 10--12]. Частота динамического наблюдения беременной с тромбоцитопенией определяется клиническим состоянием пациентки и возрастает со сроком беременности. При гестационной тромбоцитопении и ИТП в I и II триместрах беременности периодичность наблюдения у гинеколога и мониторинг показателей крови - - 1 раз в месяц, после 28 нед -- 1 раз в 2 нед, а после 36 нед беременности еженедельно.
В случае беременности у женщин с ИТП в состоянии ремиссии или клинической компенсации следует проводить только динамическое наблюдение. Женщинам с тяжелой,
37
резистентной формой ИТП необходимо лечение до беременности и планирование ее
наступления на период ремиссии или клинико-гематологической компенсации [3,73-75].
Дифференциальный диагноз ИТП с жизнеугрожающими состояниями в
акушерстве.
Во время беременности возможно развитие любой формы патологии,
сопровождающейся тромбоцитопенией. Учитывая отсутствие единого подтверждающего теста для ИТП, на этапе диагностики впервые выявленной тромбоцитопении у беременных важно в первую очередь исключить жизнеугрожающие осложнения,
требующие проведения ургентных терапевтических мероприятий.
Известно, что тромбоцитопения во время беременности может быть проявлением самых разных состояний: от вариантов нормы (гестационная тромбоцитопения) до геморрагических (тип II болезни Виллебранда) и тромботических заболеваний, наиболее серьезными являются различные виды тромботических микроангиопатий (ТМА).
Своевременность диагностики осложнений беременности, сопровождающихся ТМА,
чрезвычайно важна ввиду значительного повышения риска материнской смертности. В
частности, одной из причин смертей, связанных с беременностью, является такое осложнение, как преэклампсия. Преэклампсия (ПЭ) – это мультисистемное патологическое состояние, возникающее после 20 недели беременности и характеризующееся прогрессирующей артериальной гипертензией с протеинурией 0,3
г/сутки и выше. Тяжелая ПЭ и HELLP синдром сопровождаются тромбоцитопенией вследствие ТМА. При ПЭ происходит неполная инвазия трофобласта в клетки спиральных артерий (только в децидуальном участке, миометральный участок сохраняет гладкомышечные клетки, чувствительные к прессорам), что является причиной прогрессирующего ухудшения состояния как матери, так и плода. В настоящее время не
38
существует патогенетического терапевтического подхода при ПЭ, и единственным методом лечения является родоразрешение [76-78].
Основными причинами материнской смерти в случае своевременно выполненного родоразрешения являются уже так называемые «имитаторы ПЭ», состояния, клинически и лабораторно схожие с ПЭ, однако, имеющие другие причины, а соответственно,
требующие иных терапевтических подходов. Клинико-лабораторными особенностями любой ТМА во время беременности является тромбоцитопения (менее 150 тыс или снижение количества тромбоцитов более, чем на 25% от исходного) в сочетании с микроангиопатической гемолитической анемией (повышение лактатдегидрогеназы,
снижение гемоглобина, шизоцитоз). При HELLP синдроме данный симптомокомплекс усугубляется нарастанием трансаминаз. Клинически данные состояния характеризуются полиорганной дисфункцией вследствие микрососудистых тромбозов. Объем вовлечения различных органов и систем может быть различным, наиболее часто поражаются почки и ЦНС.
Главное в случае выявления ТМА во время беременности даже до уточнения достоверной этиологии – экстренное родоразрешение. В случае чисто акушерских осложнений (ПЭ и HELLP синдром), этого бывает достаточно, чтобы состояние больной стало улучшаться. Однако, в случае наличия других видов ТМА требуется ургентная терапия. Основные виды «неакушерских» ТМА включают тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ТТП), катастрофический антифосфолипидный синдром
(КАФС) и атипичный гемолитико-уремический синдром (АГУС). Данные состояния могут возникнуть как вне беременности, так и на ее фоне, а также в ряде случаев триггером для развития, к примеру, АГУС, может явиться ПЭ. В любом случае, для обеспечения максимально возможно благоприятных исходов требуется скорейшее уточнение вида ТМА. Для этого исследуется содержание в крови металлопротеиназы
39
ADAMTS13 (снижение менее 10% является субстратом диагноза ТТП) и
антифосфолипидные антитела (IgM, IgG к кардиолипину и к в2-гликопротеину,
волчаночный антикоагулянт). При наличии положительного теста на антифосфолипидные антитела при ТМА данное состояние рассматривается как КАФС. При отрицательном результате и отсутствии дефицита ADAMTS13 у родильницы с прогрессирующими клинико-лабораторными признаками ТМА диагностируется АГУС.
Важность полноты и своевременности диагностических мероприятий состоит в определении прецизионной терапии, которая отличается в зависимости от нозологии. При развитии любого вида ТМА в отсутствии адекватного терапевтического воздействия риск неблагоприятных исходов беременности, как для матери, так и для плода, чрезвычайно высок.
Показания к терапии беременных с ИТП.
Цель терапии -- повышение количества тромбоцитов до минимального уровня,
обеспечивающего безопасность вынашивания и родоразрешения.
Показания к назначению терапии:
•геморрагический синдром различной степени выраженности при количестве тромбоцитов менее 30,0 × 109/л;
•тромбоцитопения менее 20--30,0 × 109/л без геморрагического синдрома [6, 12, 13,
69, 71].
При количестве тромбоцитов более 50,0 × 109/л и при 30--50,0 × 109/л и отсутствии геморрагического синдрома показано активное динамическое наблюдение.
Лечение беременных с ИТП
Препараты, применяемые для терапии беременных с ИТП, те же, что и у женщин без беременности: ГКС в различных дозировках, ВВИГ, их сочетание, спленэктомия
(проводится редко) [3, 11, 12, 74]. Ритуксимаб, циклоспорин, имуран нецелесообразны из-
40