Материал: Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (рекомендации) 2018 года

использоваться по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии и при наличии информированного согласия пациента.

Иммуносупрессивная терапия ритуксимабом эффективна у 60% пациентов, полный ответ достигается у 40%. Время ответа составляет 1-8 нед. У 15--20% больных стабильный ответ сохраняется на протяжении 3--5 лет [2, 4, 5, 63]. Уровень доказательности С.

Показаниями к назначению ритуксимаба являются:

неэффективность предыдущих методов лечения;

противопоказания/осложнения терапии 1 и 2 линий;

отказ пациента от спленэктомии.

Противопоказания: хронический вирусный гепатит В.

Разовая доза составляет 375 мг/м2 (в среднем 500 мг в/в), однако в литературе имеются сообщения о снижении дозы до 100-200 мг, что связано с уже редуцированным плацдармом В-лимфоцитов в результате предыдущих этапов лечения. Частота введения --

1 раз в неделю; длительность курса -- 4 введения. Возможно поддерживающее лечение - 1

раз месяц при контроле количества CD19+ лимфоцитов.

Побочные явления:

•персистирующая гипогаммаглобулинемия;

•аллергические реакции;

•бронхоспазм;

•эмболия ветвей легочной артерии;

•нейтропения;

•прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия и др. [63].

Терапия хронической ИТП (длительность болезни более 12 мес)

Хроническая форма ИТП -- наиболее часто встречаемая форма заболевания у взрослых

больных.

31

Показаниями к назначению лечения при хронической ИТП являются:

•тромбоцитопения менее 30--50,0 × 109/л с геморрагическим синдромом (в

качестве основного определяющего фактора);

•тромбоцитопения менее 20,0 × 109/л без геморрагического синдрома.

При количестве тромбоцитов более 30--50,0 × 109/л и отсутствии геморрагического синдрома показано только динамическое наблюдение.

Варианты терапии хронической формы ИТП суммированы на схеме 6.

Терапия хронической ИТП 1-й линии

Рекомендуется проводить при отсутствии какого-либо лечения на предыдущих этапах при появлении показаний к терапии. Основным критерием начала терапии является наличие и выраженность геморрагического синдрома, а не только тромбоцитопения.

При наличии показаний лечение следует проводить по программам 1-й линии – ГКС и ВВИГ (см. «Лечение больных с впервые диагностированной и персистирующей ИТП»). Уровень доказательности В.

Препараты: ГКС, ВВИГ – назначаются в дозах, как при впервые диагностированной и персистирующей ИТП.

Терапия больных с хронической ИТП 2-й линии

1. Спленэктомия (см. «Терапия персистирующей ИТП 2-й линии») [2, 5, 28, 35, 36, 38, 39, 64, 65]. Уровень доказательности В.

Показаниями к спленэктомии у больных хронической ИТП являются:

•потеря ответа после терапии 1-й линии, необходимость проведения лечения;

•неэффективность лечения ГКС и ВВИГ;

•выраженные побочные действия ГКС и ВВИГ;

•необходимость получения быстрого эффекта в ургентных ситуациях;

•тяжелые обострения у беременных в I-II триместрах беременности.

32

Эффективность спленэктомии составляет 80—88%, полный ответ достигается у

77%, ответ у 11% больных. Спленэктомия неэффективна у 12% больных. Время наступления ответа -- 1—24 сут. Стабильный ответ (сохранение полного ответа или ответа без последующей терапии) достигается у 60% больных. Потеря ответа регистрируется у 33% больных, чаще в течение первых 4 лет после операции. У 2/3

пациентов длительность ответа без дополнительной терапии составляет 5—10 лет. У

большого количества больных с потерей ответа после спленэктомии (83% случаев рецидивов) повторная консервативная терапия является эффективной [37].

2. Агонисты рецепторов тромбопоэтина -- ромиплостим (Энплейт),

эльтромбопаг (Револейд).

Внедрение новых препаратов из группы агонистов рецепторов тромбопоэтина значительно расширило возможности терапии хронической ИТП.

Показания к лечению миметиками тромбопоэтина:

•потеря ответа после терапии 1-й линии, необходимость проведения лечения;

•неэффективность терапии 1-й линии;

•выраженность побочных действий к ГКС и ВВИГ;

•отказ или невозможность проведения спленэктомии;

•необходимость уменьшения риска кровотечения перед плановым хирургическом вмешательством.

Алгоритм лечения аналогичен и подробно представлен в разделе «Терапия

персистирующей ИТП 2-й линии».

Терапия больных с хронической ИТП 3-й линии

1. Ритуксимаб (Мабтера)

33

Показаниями к лечению ритуксимабом являются: потеря ответа, неэффективность терапии 2 линии и отказ больного от проведения спленэктомии. Уровень доказательности D.

Доза, схема, длительность курса лечения и противопоказания -- те же, как при других формах ИТП.

В настоящее время препарат ритуксимаб не зарегистрирован для лечения ИТП,

однако его можно использовать по решению врачебной комиссии и при наличии информированного согласия пациента.

2. Другие препараты с иммуносупрессивным действием.

Показания: неэффективность и/или потеря ответа на препараты 2 и 3 линий.

Варианты другой иммуносупрессивной терапии 3-й линии больных хронической ИТП представлены в табл. 5 [2, 5, 25, 66, 67]. Эти препараты, а также интерфероны α,

плазмаферезы, повторные курсы ГКС и ВВИГ с вариантами дозировок, относятся к так называемой индивидуальной терапии при рецидивирующих тяжелых формах ИТП.

Уровень доказательности D.

Терапия больных рефрактерной ИТП

Рефрактерность ИТП определяется отсутствием ответа на спленэктомию,

неспособностью сохранения долгосрочного клинического эффекта после спленэктомии и не может быть диагностирована до нее. Рефрактерная ИТП характеризуется тяжелым течением (или риском развития кровотечений) и постоянной потребностью в терапии [1].

При количестве тромбоцитов не менее 30,0 х 109/л, у больных после спленэктомии риск кровоточивости минимален, поэтому при отсутствии геморрагического синдрома лечение не проводится. Рекомендуется динамическое наблюдение (см. «Терапия впервые диагностированной, персистирующей и хронической ИТП»).

34

1.Больные с количеством тромбоцитов менее 30,0 × 109/л и геморрагическим синдромом нуждаются в лечении. В табл. 6 представлены варианты терапии рефрактерной ИТП [2, 5, 25, 66--69].

2.Комбинированная терапия

Устойко рефрактерных больных с тяжелой формой заболевания может быть эффективно комбинированное применение препаратов. Комбинация ритуксимаба и дексаметазона оказывается более эффективной, чем монотерапия каждым из препаратов

[25, 66--71]. Уровень доказательности С.

Получены положительные результаты при комбинированном или попеременном использовании ВВИГ (1--2 г/кг) и метил-преднизолона (30 мг/кг), анти-D ВВИГ (50--75

мкг/кг) и винкристина (максимально до 1,5 мг) с переходом на поддерживающую терапию азатиоприном (2 мг/кг) и даназолом (10--15 мг/кг) [25]. Возможна комбинация даназола

(200--400 мг), колхицина (0,6 мг) и преднизолона (10--15 мг/сут) [66, 67]. Несколько курсов лечения циклофосфамидом в дозе 750 мг/м2 и преднизолоном по 40 мг/м2 в

сочетании с винкристином, винкристином и прокарбазином или этопозидом (длительно)

эффективны у 5 (42%) из 12 больных [25]. Все это экспериментальные и индивидуальные программы терапии. Уровень доказательности D.

Исследование эффективности комбинированной терапии ритуксимабом и элтромбопагом по сравнению с монотерапией ритуксимабом продемонстрировало бóльшую эффективность в группе больных, получавших комбинированную терапию, но не влияло на сроки и частоту рецидивов [71]. Уровень доказательсти В.

3. Терапия малыми дозами ГКС

Лечение малыми дозами ГКС (преднизолон 5--20 мг в сутки или через день,

метипред 4--12 мг в сутки или через день, дексаметазон 0,5--1,5 мг в сутки или через день)

не позволяет получить ПО, но уменьшает проявления геморрагического синдрома на коже

35