Клинические проявления зависят от наличия и массивности кровоизлияний, отека, уровня и степени повреждения и сдавления спинного мозга:
-
При повреждении верхне-шейного отдела спинного мозга: поперхивание при глотании, снижение небного и глоточных рефлексов, нарушение дыхательной и сердечной деятельности.
-
При повреждении шейно-грудного отдела спинного мозга: вялые параличи верхних конечностей.
-
При повреждении грудного отдела спинного мозга: вялые параличи нижних конечностей, нарушение функции тазовых органов (недержание мочи, кала).
При этом виде родовой травмы прогноз, как правило, неблагоприятный.
Родовая травма и переломы других костей. Наиболее частый вид родовых переломов – перелом ключицы, который встречается с частотой 11,7:1000 новорожденных детей, реже – перелом плечевой и бедренной костей, еще реже встречаются переломы ребер, локтевых, лучевых костей и костей голени.
Клинические проявления перелома ключицы: -
Беспокойство ребенка в первые часы и дни жизни.
-
Припухлость мягких тканей в области ключицы за счет отека и гематомы.
-
Более глубокая шейная складка на стороне повреждения, чем на здоровой стороне.
-
Отсутствие свободного движения руки на стороне повреждения.
-
Крепитация и деформация ключицы при пальпации.
-
Отсутствие рефлекса Моро на стороне повреждения.
Переломы ключицы по типу «зеленой веточки» (поднадкостничные) имеют скудную симптоматику и часто остаются незамеченными:
-
Двигательная активность и рефлекс Моро сохранены.
-
Смещения осколков не отмечается.
-
В дальнейшем обнаруживается костная мозоль в виде опухоли.
Клинические проявления перелома плечевой и бедренной кости: -
Перелом часто сопровождается смещением костных отломков и кровоизлиянием в окружающие ткани.
-
Отсутствие свободных движений конечности на стороне повреждения.
-
Отсутствие рефлекса Моро.
-
Повреждение соответствующего нерва.
Родовая травма и повреждение мягких тканей.При повреждении мышц чаще встречается травма грудино-ключично-сосцевидной мышцы с развитием кривошеи. Реже повреждаются трапециевидная, дельтовидная и жевательные мышцы.
Клинические проявления повреждения мышц: -
В месте повреждения мышцы образуется вздутие величиной с лесной орех, при пальпации твердой консистенции.
-
При повреждении грудино-ключично-сосцевидной мышцы головка ребенка наклонена в больную сторону, а лицо повернуто в здоровую – «кривошея».
Родовая травма и повреждение внутренних органоввстречается редко. Чаще они происходят при стремительных родах, при узком тазе женщины, при применении акушерских пособий. Встречаются следующие повреждения внутренних органов:
-
Разрывы внутренних органов: селезенки, печени, почек.
-
Кровоизлияния в надпочечники или паранефральную клетчатку.
-
Кровоизлияния в легкие.
Клинические проявления обычно появляются на 1-2 день жизни ребенка в виде симптомов внутреннего кровотечения:
-
Состояние тяжелое.
-
Ребенок апатичен, плохо сосет грудь.
-
Кожные покровы становятся резко бледной окраски.
-
Выражены тахикардия и тахипноэ.
Родовая травма и повреждение нервов могут иметь центральное и периферическое происхождение. Наиболее часто встречаются паралич лицевого, диафрагмального нервов и нервов плечевого сплетения.
Клинические проявления паралича или пареза лицевого нерва: -
Веки полностью не смыкаются.
-
Сглаженность носогубной складки на стороне повреждения.
-
Рот при плаче оттягивается в здоровую сторону.
Обычно прогноз благоприятный, восстановление нарушенных функций происходит через 2-3 месяца. При параличе лицевого нерва по центральному типу прогноз зависит от степени тяжести и прогноза внутричерепной родовой травмы.
Клинические проявления паралича или пареза плечевого сплетения: -
Опущение плеча.
-
Вялое свисание верхней конечности, рука приведена к туловищу, согнута в локтевом суставе, суставах кисти, кисть развернута кнаружи («симптом кукольной ручки»).
-
Рефлексы вялые.
-
Мышечный тонус снижен.
Восстановление функций может наступить в течение нескольких недель, но иногда затягивается до 1,5 лет.
Внутричерепная родовая травма – это повреждение ЦНС у новорожденного ребенка во время родов. По данным ВОЗ, ежегодно среди новорожденных около 1% детей рождается с внутричерепной родовой травмой. Около 300.000 из них умирают и у стольких же имеются тяжелые последствия в виде умственной отсталости, ДЦП, эпилепсии и других нарушений, обусловливающих их инвалидизацию. Поэтому внутричерепная родовая травма – проблема не только медицинская, но и социальная.
Причины и факторы риска развития внутричерепной родовой травмы:Клинические проявления
Выделяют четыре периода заболевания:
-
Острый период (первые 1-10 дней).
-
Ранний восстановительный период (с 11 дня до 3-х месяцев).
-
поздний восстановительный период (с 3-х месяцев до 1-2 лет).
-
Период остаточных явлений (после 2-х лет).
В остром периоде в первые 1-3 дня жизни ребенка преобладают симптомы угнетения ЦНС:
-
Ребенок вял, пассивен, малоподвижен, подолгу лежит с широко открытыми глазами, периодически тихо протяжно стонет.
-
Вяло сосет, плохо глотает.
-
Резко снижен мышечный тонус, отсутствуют или подавлены физиологические рефлексы.
-
Замедлена или ослаблена реакция на внешние раздражители.
Затем присоединяются симптомы возбуждения ЦНС:
-
Монотонный «мозговой» крик.
-
Напряжение большого родничка, повышение мышечного тонуса, ригидность мышц затылка, гипертонус мышц разгибателей. Ребенок лежит с запрокинутой головкой и вытянутыми вдоль туловища конечностями, кисти сжаты в кулачки, прижаты к туловищу.
-
Выражено двигательное беспокойство, тремор подбородка и конечностей, повышена реакция на внешние раздражители (могут быть судороги на сильный раздражитель).
-
Физиологические рефлексы повышены, могут возникать спонтанно (например, рефлекс Моро).
Постепенно выявляются признаки очаговых поражений ЦНС:
-
Симптомы поражения черепных нервов: птоз, асимметрия лица, опущение угла рта, нистагм глаз, косоглазие, симптом «заходящего солнца».
-
Асимметрия хватательного рефлекса (усиление на стороне повреждения), спастические параличи и парезы.
-
Неустойчивая температура тела.
-
Дыхание аритмичное, судорожное, поверхностное, стонущее, учащенное (80-120 в минуту), апноэ.
-
Нарушение сердечно-сосудистой деятельности (брадикардия до 90-100 ударов в минуту, гипотензия сменяется гипертензией).
Тяжесть клинической картины зависит от локализации и размеров внутричерепных кровоизлияний. При благоприятном течении острый период переходит в восстановительный период.
В восстановительном периоде происходит постепенное угасание патологических неврологических симптомов. Быстрота обратной динамики отдельных симптомов может быть различной (от нескольких месяцев до 2 лет).
4.Осложнения.При асфиксии:
Тяжелое поражение головного мозга с неврологической симптоматикой разной степени тяжести.
При родовой травме:
-
Гидроцефально-гипертензионный синдром.
-
Задержка речевого и умственного развития.
-
Эмоциональная лабильность и вегетативные расстройства.
-
Психоневрологические заболевания: олигофрения, эпилепсия, ДЦП, парезы, параличи.
-
Нарушение полового развития и репродуктивной функции.
-
Иммунодефицитные состояния, хронические заболевания.
5.Принципы лечения и планирование сестринского ухода за пациентами.Реанимация новорожденных с асфиксией проводится в три этапа:Первый этап.Цель: освобождение и поддержание проходимости дыхательных путей.
Мероприятия:
-
При рождении головки отсасывание содержимого из полости рта и глотки, затем из носа.
-
Быстрое отделение ребенка от матери и помещение его на столик с обогревом (источник лучистого тепла).
-
Быстро и тщательно обтереть ребенка теплой стерильной пеленкой (тактильная стимуляция дыхания).
-
Придать ребенку правильное положение (слегка запрокинуть головку, подложить под плечи валик).
-
Повторно отсосать слизь из полости рта и носа.
-
Провести тактильную стимуляцию дыхания (растирание спинки, похлопывание по подошвам).
-
Произвести оценку ребенка по трем жизненно важным критериям (дыхание, ЧСС, цвет кожных покровов) для решения вопроса о дальнейшем продолжении реанимационных мероприятий. Если появилось ровное дыхание, ЧСС больше 100 ударов в минуту, реанимацию прекращают и ребенка переводят в палату интенсивной терапии. Если дыхание отсутствует или оно неэффективное, переходят ко второму этапу реанимационных мероприятий.
Второй этап.Цель: восстановление дыхания.
Мероприятия:
-
ИВЛ с помощью маски и дыхательного мешка Амбу. Для ИВЛ используется чаще 60% кислородно-газовая смесь, недоношенным детям – 40%.
-
При неэффективности вентиляции легких мешком и маской, необходимо заподозрить развитие осложнений (обструкция дыхательных путей слизью, западение языка, переразгибание шеи, аспирация мекония) Развитие этих осложнений является показанием для проведения эндотрахеальной интубации и подключения к аппарату ИВЛ. Интубация трахеи проводится с помощью ларингоскопа.
-
После интубации оценка эффективности вентиляции легких проводится каждые 20-30 секунд. Если ЧСС в пределах 80-100 в минуту, ИВЛ продолжают до тех пор, пока ЧСС не возрастет до 100 в минуту, и не появятся спонтанные дыхательные движения.
-
Для стимуляции дыхания могут быть введены внутривенно лекарственные препараты (этимизол или налорфин).
-
Если у ребенка ЧСС больше 100 в минуту, появились самостоятельные вдохи, реанимацию прекращают и ребенка переводят в палату интенсивной терапии. Если ЧСС меньше 100 в минуту, переходят к третьему этапу реанимационных мероприятий.
Третий этап.Цель: восстановление и поддержание сердечной деятельности и гемодинамики.
Мероприятия:
-
В сочетании с ИВЛ проводится непрямой массаж сердца (2-пальцами надавливая на нижнюю треть грудины в ритме 120 в минуту на глубину 1,5-2 см). Оценка эффективности проводится по ЧСС и цвету кожных покровов.
-
Если в течение 60 секунд нет эффекта от массажа сердца, в вену пуповины вводится 0,01% раствор адреналина для стимуляции сердечной деятельности. Продолжают непрямой массаж сердца и ИВЛ.
-
Вновь проводится оценка цвета кожных покровов и микроциркуляции, при необходимости введение адреналина можно повторить через 5 минут (всего не более 3-х раз). При неэффективности адреналина, можно ввести дофамин.
-
Если микроциркуляция не восстановилась (симптом «белого пятна» сохраняется более трех секунд), переходят к инфузионной терапии: 5% раствор альбумина, изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, 4,2% раствор гидрокарбоната натрия (для коррекции кислотно-основного состояния).
-
При восстановлении микроциркуляции, появлении сердцебиений и самостоятельных вдохов, ребенка переводят в палату интенсивной терапии или в реанимационное отделение стационара (не прекращая ИВЛ и инфузионной терапии).
Реанимацию проводят в течение 20-25 минут с момента рождения ребенка. Если через 20-25 минут отсутствуют сердцебиение и самостоятельное дыхание, решается вопрос о прекращении реанимации, т.к. высока вероятность тяжелого поражения мозга.
Постреанимационное лечение и уход: -
Охранительный режим, уменьшение световых и звуковых раздражителей, максимально щадящие осмотры, сведение до минимума болезненных назначений.
-
В первые дни – холод к голове (для уменьшения потребности клеток головного мозга в кислороде).
-
Подача увлажненного кислорода (в связи с повышенной потребностью мозга в кислороде).
-
Кормление сцеженным грудным молоком:
-
При I степени асфиксии через 6-12 часов после рождения из рожка, к груди на 3-4 сутки.
-
При II степени асфиксии через 12 часов из рожка, к груди на 4-5 сутки.
-
При III степени асфиксии через 24 часа из рожка или через зонд, к груди не ранее 7 суток (по состоянию ребенка).
Проводится медикаментозная терапия в соответствии с назначениями врача:
-
Продолжение инфузионной терапии.
-
Кардиотропные и вазоактивные средства.
-
Противосудорожные препараты.
-
Мочегонные препараты.
-
Симптоматические средства, витамины.