Клин.реки 2017Бронхиальная астма характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей и диагностируется по респираторным симптомам свистящего дыхания, одышки, стеснения в груди или кашля, вариабельных по длительности и интенсивности, в сочетании с обратимой обструкцией дыхательных путейЭтиология: вирусы, пыльца, аэрополютанты, цветы,шерстьПатогенез: раздражитель- запускается цитокиновый каскад (тучные клетки, эозинофилы, лимфоциты, моноциты)-повышение секреции слизи – отёк- гиперрреактивность бронхов- слущивание эпителия- спазм- одышка.Классификация: аллергическая/неаллергическая. При неаллергическом варианте аллергенспецифические антитела при обследовании не выявляются, имеет место низкий уровень сывороточного иммуноглобулина E (IgE)При аллергическом – высокий титр E (IgE).o Легкая астма диагностируется у пациентов, состояние которых хорошо контролируется применением лекарственной терапии 1 ступени.o Среднетяжелая – хорошо контролируется препаратами 3 ступени.o Тяжелая астма может быть констатирована у пациентов, которым для контроля симптомов требуется терапия 4-5 ступеней либо тем, у кого астма носит неконтролируемый характер, несмотря на адекватно назначенную терапию.Обострение\ремиссияПо фенотипу БА: − аллергениндуцированная; − вирусиндуцированная; − индуцированная физической нагрузкой; − мультитриггерная; − неуточненная.По тяжести течения заболевания: − легкая интермиттирующая; − легкая персистирующая;− среднетяжелая персистирующая; − тяжелая персистирующая.По степени контроля БА: − полностью контролируемая; − хорошо контролируемая; − частично контролируемая; − неконтролируемая.Клиника: эпизоды повторяющегося свистящего дыхания (более трёх), атопия (аллергический ринит, пищевая аллергия или атопический дерматит), приступы кашля, чувство стеснения в груди. Аускульт: свистящие хрипы (иногда только при форсированном выдохе, удлинение выдоха)Дифф.д-ка: инородное тело,туберкулёз, муковисцидоз, ГЭРБ, психогенный кашельЛаб д-ка: ОАК,Титр Е, эозинофилы в мокроте: мокроту не берем-не информативнаИнструментальная: функция внешнего дыхания, спирометрия, пикфлоуметрия, тест с метахолином или гистамином у детей не рекомендовано.
Лечение: заб-ие хроническое. Не уверены в астме – на три месяца ингаляционные ГКС – если есть улучшения – астма. Ограничение аллергена.1 ступень: КДБА Сальбутамол, Фенотерол2 ступень: ИГКС, либо АЛТР(после ИГКС как вторая линия). ДДБА: Салметерол, Формотерол.ИГКС+ДДБА: салметерол + флутиказон (разрешен с 4 лет), формотерол + будесонид разрешен с 6 лет). ДДБА без ИГКС нельзя- летальный исход астмы3-4 ступень: частично контролируемая и неконтролируемая астма на терапии 2-йступени в течение 1 мес.:− ИГКС в высокой дозе;− ИГКС в средней или высокой дозе + ДДБА;− ИГКС в средней или высокой дозе + АЛТР;− ИГКС в средней или высокой дозе + длительно действующие теофиллины (допустимо в порядке исключения);− моноклональные антитела к IgE4 ступень: ИГКС+ Формотерол с 11 летКромоны не имеют док.эффекта.Теофиллин-если нет ничего другого. 5 ступень: высокие ИГКС, Омализумаб (моноклональное антитело против Е)Тиотропия бромид с 6 лет как вспомогательная терапия5>16>
если приступгкс: Будесонид 1,0-1,5мг небулайзерСальбутамол ингаляторно 1,0-2,5 мл на ингаляциюФенотерол+ ипратропия бромид(Беродуал): 0,5—1,0мл Преднизолон 1–2 мг/кг/сут,Если анафилаксия – эпинефрин 0,01 мг/кгГоспитализируем: более двух обращений за медицинской помощью в последние сутки или более трех в течение 48 ч; плохие социально-бытовые условия;более 8 ингаляций КДБА за последние 24 часа.Перевод в отделение реанимации осуществляют, если есть любой из следующих признаков o Отсутствие ответа на сальбутамол в течение 1-2 часов.o Любые признаки тяжелого обострения.o Учащение частоты дыхательных движенийАСИТ (Аллерген-специфическая иммунотерапия) Она представляет собой патогенетический метод лечения доказанной IgE-зависимой БА с целью формирования иммунологической толерантности к причинному аллергену. Метод заключается в подкожном, пероральном или сублингвальном введении возрастающих доз аллергена, что способствует переключению Тh2-иммунного ответа на Тh1-ответ с изменением спектра секретируемых цитокинов, увеличению продукции блокирующих антител классов IgG4 и IgА, уменьшению синтеза специфических IgE, восстановлению баланса между Т-хелперами и супрессорами.61. Гастроинтестинальные формы аллергии у детей. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение, профилактика. Роль врача общей практике в предупреждении заболеваний. Пищевая аллергия — непереносимость доброкачественных пищевых продуктов, не связанная с нарушением обмена веществ, обусловленная иммунологическими реакциями.Этиология: На первом месте стоит аллергия к белкам коровьего молока, которое содержит до 15 антигенов, из них наиболее активны αS1-казеин, γ-казеин. На втором месте — белок куриного яйца. На третьем месте — рыба и морепродукты.Из пищевых волокон растительного происхождения играют роль такие злаки, как пшеница, рожь, овес, греча. В настоящее время много реакций на рис и сою. Аллергические реакции могут вызывать фрукты (цитрусовые, яблоки, бананы и др.), ягоды (малина, смородина и др.), овощи (помидоры, морковь, свекла).К факторам риска по развитию гастроинтестинальной аллергии относят:
-
генетические факторы — повышенная частота антигенов HLA-B8 и DW3;
-
антенатальные факторы, приводящие к внутриутробной сенсибилизации плода: злоупотребление беременной облигатными аллергенами, ОРВИ, применение антибиотиков, профессиональные вредности и др.;
-
раннее искусственное вскармливание;
-
гигиенические факторы: снижение антигенной микробной нагрузки в связи с малочисленностью семьи и улучшением жизненных условий.
Типы аллергических реакций, вызывающих гастроинтестинальную аллергию:
-
IgE-опосредованные;
-
не-IgE-опосредованные;
-
иммунокомплексные и клеточно-опосредованные.
Патогенез:В ответ на аллерген происходит активация Т-хелперов 2-го типа — Th2-клеток, которые выделяют интерлейкины IL4, IL5 и IL13, переключающие В-лимфоцит на гиперпродукцию IgE. IgE фиксируется на клетках-мишенях: тучных клетках, базофилах. При повторном поступлении аллергена происходит реакция антиген–антитело, выделение преформированных медиаторов (гистамин и др.) и синтез новых (лейкотриены, простагландины), которые вызывают раннюю и позднюю фазы аллергической реакции. В раннюю фазу аллергической реакции происходит действие медиаторов на слизистую оболочек желудочно-кишечного тракта, которая является в данном случае шоковым органом. Медиаторы вызывают спазм гладкой мускулатуры (кишечные колики, боли в животе), гиперсекрецию слизи (рвота, диарея) и отек слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. В позднюю фазу аллергической реакции отмечается миграция в очаг воспаления эозинофилов, активированных Т-лифмоцитов, выработка провоспалительных цитокинов, что поддерживает хроническое аллергическое воспаление в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракт.
Формы гастроинтестинальной аллергииВ зависимости от уровня сенсибилизации выделяют следующие формы гастроинтестинальной аллергии:
Оральный аллергический синдром -
аллергический эзофагит;
-
аллергичеcкий гастрит;
-
кишечная колика;
-
аллергическая энтеропатия;
-
аллергический колит;
-
признаки хейлита, гингивита, глоссита: отечность губ, слизистой оболочки полости рта, языка;
-
рецидивирующего афтозного стоматита.
Аллергический эзофагитУ детей раннего возраста:
-
напоминает клинику пилороспазма: рвота в течение одного часа после кормления;
-
выраженный болевой синдром во время приема пищи.
У детей старшего возраста:
-
ощущение онемения, жжения по ходу пищевода;
-
боли в горле и за грудиной;
-
затруднение глотания из-за дискинезии и отека пищевода.
Аллергический гастрит -
При аллергическом гастрите через несколько минут после приема аллергена:
-
схваткообразные боли в эпигастрии;
-
рецидивирующая рвота.
Аллергическая энтеропатия: Рецидивирующая диарея, возникающая после приема пищевого аллергена.
Кишечная колика -
начало приступа после кормления пищевым аллергеном;
-
громкий пронзительный крик;
-
покраснение лица, бледность носогубного треугольника;
-
живот вздут и напряжен, ноги подтянуты к животу, стопы холодные;
-
руки прижаты к туловищу.
Аллергический колит -
боли в животе через 12–36 ч после приема пищи;
-
наличие в стуле стекловидной слизи;
-
ректальное кровотечение — гемоколит.
К тяжелым формам гастроинтестинальной аллергии относят аллергический гастроэнтероколит с симптомами: многократная рвота; вздутие живота; частый жидкий стул; большое количество слизи и крови;У детей старшего возраста длительное антигенное раздражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта может приводить к формированию язв.Особенностями гастроинтестинальной аллергии у детей являются:У детей до 3 лет:
-
боли в животе (у детей грудного возраста чаще кишечные колики);
-
метеоризм;
-
неустойчивый стул (до 5–6 раз в сутки, разжижен с примесью слизи, иногда крови);
-
срыгивания, рвота;
-
явные и скрытые кишечные кровотечения, приводящие к анемии;
-
симптомы связаны с приемом пищевых аллергенов и исчезают после устранения их из рациона питания.
У детей от 3 до 6 лет:
-
более выражены симптомы желудочной диспепсии: изжога, тошнота, рвота;
-
реже, чем в раннем возрасте, возникают симптомы кишечной диспепсии: метеоризм и диарея;
-
абдоминальные боли менее интенсивные, чем у детей грудного возраста;
-
симптомы связаны с приемом пищевых аллергенов и исчезают после устранения их из рациона питания.
У детей школьного возраста:
-
клиническая картина имеет более стертый характер;
-
наиболее часто наблюдаются абдоминальные боли;
-
проявления желудочной диспепсии (отрыжка, изжога, тошнота);
-
проявления кишечной диспепсии (запоры);
-
снижение аппетита и полное отвращение к продукту, вызвавшему аллергический процесс.