При повторном контакте сенсибилизированного организма с причинным АлГ происходит развитие IgE-зависимого воспаления в слизистой оболочке носовой полости, обусловливающего появление симптомов. В течение первых минут после воздействия АлГ (ранняя фаза аллергической реакции) происходят активация тучных клеток и базофилов, дегрануляция и выделение медиаторов воспаления (гистамина, триптазы, простагландина D2, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов). В результате действия медиаторов повышается сосудистая проницаемость, увеличивается продукция слизи, сокращается гладкая мускулатура, возникают острые симптомы аллергических болезней: зуд глаз, кожи, носа, гиперемия, отек, чихание, водянистые выделения из носа.Через 4–6 часов (поздняя фаза аллергической реакции) после воздействия АлГ происходит изменение кровотока, экспрессия молекул клеточной адгезии на эндотелии и лейкоцитах, инфильтрация тканей клетками аллергического воспаления — базофилами, эозинофилами, Т лимфоцитами, тучными клетками.В результате происходит формирование хронического аллергического воспаления, одним из клинических проявлений которого является неспецифическая тканевая гиперреактивность. Характерными симптомами являются назальная гиперреактивность и обструкция, гипо- и аносмия.Жалобы и анамнезОсновные жалобы обычно представляют собой классические симптомы аллергического ринита:• ринорея (отделяемое из носовых ходов прозрачное, слизистого характера);• чихание - нередко приступообразное;• зуд, реже - чувство жжения в носу (иногда сопровождается зудом неба и глотки);• назальная обструкция, характерное дыхание ртом, сопение, храп, апноэ, изменение и гнусавость голоса.К характерным симптомам относятся также «аллергические круги под глазами» - потемнение нижнего века и периорбитальной области, особенно при тяжелом хроническом течении процесса.Дополнительные симптомы могут включать кашель, снижение и отсутствие обоняния; раздражение, отечность, гиперемию кожи над верхней губой и у крыльев носа; носовые кровотечения вследствие форсированного отсмаркивания; боль в горле, покашливание (проявления сопутствующего аллергического фарингита, ларингита); боль и треск в ушах
, особенно при глотании; нарушение слуха (проявления аллергического туботита).
Осмотр: При хроническом или тяжелом остром АР рекомендуется обращать внимание на наличие поперечной складки на спинке носа, образующуюся у детей в результате «аллергического салюта» (потирание кончика носа). Хроническая назальная обструкция приводит к формированию характерного «аллергического лица» (темные круги под глазами, нарушение развития лицевого черепа, включающее неправильный прикус, дугообразное небо, уплощение моляров).
Лабораторная диагностика:
- ОАК – эозинофиллия
- кожное тестирование позволяет выявить причинно-значимые аллергены.
- определение специфических антител класса IgE
Дифференциальный диагноз • Вазомоторный (идиопатический) ринит
• Лекарственно-индуцированный ринит (в т.ч. медикаментозный ринит, вызванный длительным использованием деконгестантов.
• Неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (англ. NARES) характеризуется выраженной назальной эозинофилией.
Лечение:
-ограничить контакт с аллергеном
-антигистаминные: Зиртек, Эриус, супрастин
- Дезлоратадин применяют у детей с 6 мес до 1 года по 1 мг (2 мл сиропа), с 1 года до 5 лет по 1,25 мг (2,5 мл), с 6 до 11 лет по 2,5 мг (5 мл) 1 раз в сутки в форме сиропа, старше 12 лет — 5 мг (1 таблетка или 10 мл сиропа) 1 раз в сутки.
- Левоцетиризин детям старше 6 лет — в суточной дозе 5 мг, детям в возрасте от 2 до 6 лет — 2,5 мг/сут в форме капель.
- Лоратадин применяют у детей старше 2 лет. Детям с массой тела менее 30 кг препарат назначают по 5 мг 1 раз в сутки, детям с массой тела более 30 кг — по 10 мг 1 раз в сутки.
- Цетиризин детям в возрасте от 6 до 12 мес. по 2,5 мг 1 раз в день, детям от 1 года до 6 лет назначают по 2,5 мг 2 раза в день или 5 мг 1 раз в день в виде капель, детям старше 6 лет — по 10 мг однократно или по 5 мг 2 раза в день.
-Интраназальные ГКС: Будесонид разрешен к применению у детей с 6 лет, назначают по 1 дозе (50 мкг) в каждую половину носа 1 раз в сутки (максимальная доза 200 мкг/сут для детей 6-12 лет и 400 мкг/сут для детей старше 12 лет)/ флутиказона фуроат/флутиказона пропионат
-короткий курс преднизолона: 10–15 мг в сутки; длительность приема 3-7 дней
- монтелукаст 4 мг 1 раз сут, от 6 до 14 лет жевательные таблетки 5 мг 1 раз в сут, с 15 лет – 10 мг в сут.
64. Гломерулонефрит у детей. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение, профилактика. Роль врача общей практике в предупреждении заболеваний.
ГН- заболевание с преимущественным поражением почек и связанными с ним клиническими протеинурией, гематурией, отеками, артериальной гипертензией (АГ), снижением функции почек. Этиология: вирусная, бактериальная, опухоли, генетически.Патогенез: Стрептококк выделяет токсины и ферменты (стрептолизин, гиалуронидазу, стрептокиназу), инициирующие выработку специфических антител с последующим образованием ЦИК - садятся на капиллярную стенку клубочков и активируют систему комплемента – медиаторы воспаления и цитокинов - клеточную пролиферацию. Мб, стрептококковые антигены локализуются в мезангиуме и в субэндотелиальном пространстве гломерул, а в последующем реагируют с антителами с образованием ЦИК. гемодинамические нарушения в почечных клубочках - активация ангиотензина II- спазм отводящей (эфферентной) артерии клубочка почки и повышение внутриклубочкового давления, способствующего гиперфильтрации.Метаб нарушения: увеличение холестерина , триглицеридов, ЛПНП - липидный сдвиг – атеросклерозОстрыйПодострый (быстропрогрессирующий)Хронический: - латентный – гематурический – нефротический – гипертонический - смешанный.По данной классификации к ХГН относятся все формы, кроме острого нефрита.Не менее удобной в повседневной клинической практике является классификация ХГН М.Я. Ратнер (1997):- активный нефритический тип;- неактивный нефритический тип;- нефротический тип.Клиника: Нефротический синдром (НС) проявляется высокой протеинурией (более 3 г/сут), приводящей к гипо- и диспротеинемии с тяжелой гипоальбуминемией, гиперхолестеринемией, нарушением экскреции натрия, распространенными отеками (иногда достигающими степени анасарки).Нефритический синдром характеризуется наличием мочевого синдрома (протеинурия < 3 г/сут и/или эритроцитурия) и/или АГ.Острый нефритический синдром включает помимо изменений в моче обязательную АГ и снижение фильтрационной способности вследствие активности воспаления (потенциально обратимой).Наиболее тяжелыми являются экстракапиллярный нефрит с полулуниями и мембрано-пролиферативный ХГН. Эти формы отличаются упорным течением, трудно поддающимся патогенетическому лечению, быстрым развитием склероза и потерей почечных функций в течение 2-8 лет развитием терминальной стадии ХБП.
Хронический: цилиндрыДифф: пиелонефрит,мочекаменная, о.аппендицит, амилоидозЛаб.д-ка: ОАК, ОАМ, Проба Реберга, Зимницкого, Нечипоренко, титр АСЛОХарактерный признак острого постстрептококкового ГН — снижение концентрации С3-компонента системы комплемента в крови при нормальной концентрации С4-компонентаМетоды: экскреторная урография, УЗИЛечение: диета (снижение белка,соли)преднизолон 1-1,5 мг/кг в сутки (Резкая отмена – адреналовый криз).фуросемид внутрь (в/м или в/в по показаниям) по 1-2 мг/кг массы тела 1-2 раза в сут,нифедипин сублингвально в дозе 0,25-0,5 мг/кг в сут, разделяя общую дозу на 2-3 приёма, или амлодипин внутрь по 2,5-5 мг 1 раз в сут, до нормализации АДамоксициллин + клавулановая кислота внутрь по 20-40 мг/кг в сут в 3 приёма на 2 нед 65. Пиелонефрит у детей. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение, профилактика. Роль врача общей практике в предупреждении заболеваний. Пиелонефрит — это неспецифическое бактериальное воспаление почечной паренхимы и собирательной системы почек, проявляющееся картиной инфекционного заболевания, особенно у детей раннего возраста, характеризующееся лейкоцитурией и бактериурией, а также нарушением функционального состояния почек. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), пиелонефрит относится к группе тубулоинтерстициальных нефритов и фактически представляет собой тубулоинтерстициальный нефрит инфекционного генеза.Этиология: микроорганизмы, обитающие в кишечнике: уропатогенные штаммы E.coli (40-60%), Proteus mirabilis et rettgeri (9-16%), Klebsiellae spp. (7-20%), Enterobacter spp. (5-15%), Ps.aeruginosae (2-7%), Enterococcus spp. (2-5%), St.saprophyticus et aureus (5-14%),Классиф: Течение пиелонефрита может быть рецидивирующим:- редкие рецидивы – <2 обострений за 6 мес или <4 в год;- частые рецидивы – ³2 обострений за 6 мес или ³4 в год.Рецидивирующее течение пиелонефрита связано с:- реинфекцией (новое инфицирование);- персистированием возбудителя – в случае образования биопленок (при МКБ, постоянном мочевом катетере, уростоме и др.);
- неразрешившейся инфекцией.Рабочая схема постановки диагноза пиелонефрит:- Острый или хронический;- Необструктивный (без нарушения уродинамики) или обструктивный (с нарушением уродинамики);- Период ремиссии или обострения (необходимо указывать число обострений);- Функция почек: сохранена или нарушена.Д-ка: Биохимический анализ мочи (суточная экскреция белка, оксалатов, уратов, кальция, фосфора)- Исследование иммунного статуса- Кал на дисбактериоз- Общий анализ мочи (1-ый, 3-ий, 7-й, 14-й дни, далее индивидуально) или анализ мочи по Нечипоренко при минимальных изменениях в общем анализе- Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам (до начала АБТ)- Клинический анализ крови- Определение СРБ в сыворотке крови- Биохимический анализ крови (общий белок и фракции, креатинин, мочевина, мочевая кислота)- Расчет СКФ - Анализы мочи на урогенитальную инфекцию (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы)- Посев мочи на грибковую и анаэробную инфекции- ритм и объем спонтанных мочеиспусканий с учетом выпитой жидкости- уродинамическое исследование- экскреторная урография (не проводится при сниженной СКФ и креатинемии)- микционная цистография- анализ мочи по ЗимницкомуКлиника: Жалобы и анамнез:- озноб, лихорадка 38°С;- общая слабость, недомогание, отказ от еды- могут быть боли в области поясницы- могут проявляться симптомы дизурии, отеки.Физикальное обследование:- температура тела субфебрильная или нормальная- при пальпации положительный синдром ПастернацкогоЛабораторные исследования- повышение СОЭ 20 мм/час;- повышение СРБ 10-20 мг/л;- повышение ПКТ в сыворотке 2 нг/мл.Инструментальные исследования- УЗИ почек: врожденные аномалии развития, кисты, камни- Цистография - пузырно-мочеточниковый рефлюкс или состояние после антирефлюксной операции- Нефросцинтиграфия- очаги поражения паренхимы почек- При тубулоинтерстициальном нефрите – диагностическая пункционная биопсия почки (с согласия родителей)Дифф.д-ка: о. аппендицит, амилоидоз почек, о.гломерулонефрит. Лечение: Немедикаментозное лечение- Режим: постельный на весь период лихорадки, далее общий.- Диета №7: обильное питье (на 50% больше возрастной нормы) с чередованием слабощелочных минеральных вод.